I. CHẨN ĐOÁN RỐI LOẠN LIPID
MÁU
1. Đối
tượng cần được khảo sát Lipid máu
Bảng
1. Khuyến cáo về việc thực hiện xét nghiệm Lipid để
đánh giá nguy cơ tim mạch
Khuyến
cáo
|
Nhóm
|
Mức
chứng cứ
|
Thực
hiện bộ xét
nghiệm Lipid ở các đối
tượng bị ĐTĐ týp 2
|
I
|
C
|
Đã chẩn đoán xác định BTM
|
I
|
C
|
Tăng huyết áp
|
I
|
C
|
Hút thuốc lá
|
I
|
C
|
BMI ≥ 25 kg/m2 hoặc vòng eo > 90 cm
đối với nam hoặc > 80 cm đối với nữ
|
I
|
C
|
Tiền sử gia đình có người mắc BTM sớm
|
I
|
C
|
Bệnh viêm mạn tính
|
I
|
C
|
Bệnh thận mạn tính
|
I
|
C
|
Khuyến
cáo
|
Nhóm
|
Mức
chứng cứ
|
Tiền sử rối loạn Lipid máu có tính chất
gia đình
|
I
|
C
|
Có thể xem xét thực hiện bộ xét nghiệm
Lipid ở nam > 40 tuổi hoặc nữ > 50 tuổi
|
IIb
|
C
|
2. Các
xét nghiệm Lipid cần có
Trong thực hành lâm sàng các xét nghiệm
Lipid máu thường qui là:
-
Cholesterol
toàn phần (CT),
-
Lipoprotein
Cholesterol tỉ trọng cao (HDL-C),
-
Lipoprotein
Cholesterol tỉ trọng thấp (LDL-C),
-
Triglycerid (TG).
Công thức Friedewald để tính nồng độ
LDL-C: Tính bằng
mmol/l: LDL-C = TC - HDL-C - TG/2,2 Tính bằng mg/dl: LDL-C = TC - HDL-C - TG/5
Bảng 3. Khuyến cáo về phân tích Lipid
máu để mô tả đặc điểm rối loạn Lipid máu trước điều trị
Khuyến cáo
|
Nhóm
|
Mức
chứng cứ
|
LDL-C: là thành phần chủ yếu trong
phân tích Lipid máu.
|
I
|
C
|
TG: bổ sung thông tin về nguy cơ, đồng
thời được chỉ định sử dụng trong chẩn đoán và điều
trị.
|
I
|
C
|
Khuyến
cáo
|
Nhóm
|
Mức
chứng cứ
|
HDL-C: được khuyến cáo để phân tích
trước khi bắt đầu điều trị.
|
I
|
C
|
Cholesterol không HDL (Non-HDL-C): nên
được phân tích để mô tả thêm đặc điểm của rối loạn Lipid máu ở bệnh nhân ĐTĐ,
HCCH hoặc CKD.
|
IIa
|
C
|
Apo B: nên được phân tích để mô tả
thêm đặc điểm của rối loạn Lipid máu ở bệnh nhân ĐTĐ, HCCH hoặc CKD.
|
IIa
|
C
|
Lp(a): nên được phân tích trong các
trường hợp chọn lọc
có nguy cơ cao và các bệnh
nhân có tiền sử gia đình có người mắc BTM sớm.
|
IIa
|
C
|
CT: có thể được xem xét nhưng thường không đủ để mô tả đặc điểm của rối
loạn Lipid máu trước khi bắt đầu điều trị.
|
IIb
|
C
|
II. PHÂN
TẦNG NGUY CƠ TIM MẠCH
1.
Thang điểm
SCoRE
Hình
1. Thang điểm SCoRE dành cho các nước nguy cơ tim mạch thấp
Thang điểm SCORE dự báo tỉ lệ mắc BTM
gây tử vong trong 10 năm. Thang điểm được trình bày dạng biểu đồ màu, có 2 biểu
đồ riêng cho nhóm các nước nguy cơ cao (chủ yếu là các nước Tây Âu) và nhóm
các nước nguy cơ thấp (chủ yếu là các nước Đông Âu). Tại Việt Nam, chúng ta sử dụng biểu đồ cho nhóm các nước nguy cơ thấp. Chúng
ta có thể tải về máy tính cá
nhân (miễn phí) từ địa chỉ www.heartscore.org.
2.
Phân tầng nguy cơ
tim mạch
2.1. Nguy cơ rất cao:
Bao gồm các đối
tượng có bất kì một hoặc những yếu tố nguy cơ sau:
- BTM đã được chẩn đoán xác định bằng các thăm dò xâm lấn hoặc không
xâm lấn (như chụp mạch vành, xạ hình tưới máu cơ tim, siêu âm tim gắng sức,
mảng xơ vữa động mạch cảnh trên siêu âm), tiền sử NMCT, hội chứng mạch vành cấp, can thiệp mạch vành qua da, phẫu
thuật bắc cầu nối chủ - vành và các thủ thuật
can thiệp động mạch khác,
đột quị do thiếu máu cục bộ, bệnh động mạch ngoại biên.
- Bệnh nhân ĐTĐ týp 2
hoặc ĐTĐ týp 1 có tổn thương cơ quan đích (Ví dụ: Albumin niệu vi thể).
- Bệnh nhân CKD mức độ trung bình-nặng (MLCT <60 ml/phút/1,73 m2).
- Điểm SCORE ≥ 10%.
2.2. Nguy cơ cao:
Bao gồm các đối
tượng có bất kì một hoặc những yếu tố nguy cơ sau:
- Có yếu tố nguy cơ đơn độc cao rõ rệt như rối loạn Lipid
máu có tính gia đình hay
tăng huyết áp nặng.
- Điểm SCORE ≥ 5% và
< 10%.
2.3. Nguy cơ trung bình:
- Các đối tượng được xem là có nguy cơ trung bình khi điểm SCORE
≥1% và < 5%.
2.4. Nguy cơ thấp:
- Các đối tượng được
xem là có nguy cơ thấp khi điểm SCORE < 1%.
III. ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID
MÁU
1. Mục
tiêu điều trị
Bảng
5. Khuyến cáo về phân tích Lipid như mục tiêu điều trị trong phòng ngừa bệnh
tim mạch
Khuyến cáo
|
Nhóm
|
Mức chứng cứ
|
LDL-C được khuyến cáo như mục tiêu thứ
nhất để điều trị.
|
I
|
A
|
CT nên được xem là mục tiêu điều trị
nếu các chỉ số xét nghiệm Lipid khác không có sẵn.
|
IIa
|
A
|
Non-HDL-C nên được xem là một mục tiêu
thứ hai trong điều trị rối loạn Lipid máu, đặc biệt là trong tăng Lipid máu
hỗn hợp, ĐTĐ, HCCH hoặc CKD.
|
IIa
|
B
|
TG nên được phân tích trong thời gian
điều trị rối loạn Lipid máu có nồng độ TG cao.
|
IIa
|
B
|
Apo B không được khuyến cáo là mục
tiêu điều trị.
|
III
|
B
|
HDL-C không được khuyến cáo là mục
tiêu điều trị.
|
III
|
C
|
Tỷ lệ Apo B/Apo A1 và non-HDL-C/HDL-C
không được khuyến cáo là mục tiêu điều trị.
|
III
|
C
|
1.1 Mục
tiêu điều trị đối với LDL-C
Bảng
6. Khuyến cáo về mục tiêu điều trị đối với LDL-C
Khuyến cáo
|
Nhóm
|
Mức chứng cứ
|
Ở những bệnh nhân có nguy cơ tim mạch
RẤT CAO (BTM, ĐTĐ týp 2, ĐTĐ týp 1
có tổn thương cơ quan đích, CKD trung bình
- nặng hoặc điểm SCORE ≥10%), mục tiêu
LDL-C là <1,8 mmol/l (~70 mg/dl) và/hoặc giảm LDL-C ≥ 50% khi không thể
đạt được mục tiêu điều trị.
|
I
|
A
|
Ở bệnh nhân có nguy cơ rất cao như
bệnh nhân SAU HỘI CHỨNG VÀNH CẤP thì
mức mục tiêu cần đạt là <1,8 mmol/l
(~70 mg/dl) và tốt hơn nữa là đạt đến mức 1,3 mmol/L (53 mg/dl).
|
I
|
B
|
Ở bệnh nhân có nguy cơ tim mạch CAO
(các yếu tố nguy cơ đơn độc tăng rõ rệt, điểm SCORE ≥ 5% đến <10%) nên xem
xét mục tiêu LDL-C < 2,5 mmol/l (~100 mg/dl).
|
IIa
|
A
|
Ở những đối tượng có nguy cơ TRUNG
BÌNH (điểm SCORE > 1% đến ≤ 5%), nên xem xét mục tiêu LDL-C < 3,0
mmol/l (~115 mg/dl).
|
IIa
|
C
|
1.2.
Mục tiêu điều trị đối với non-HDL-C
Mục tiêu non-HDL-C
được dùng khi mục tiêu LDL-C đã đạt được nhưng TG còn cao và/hoặc HDL-C còn thấp
Bảng
7. Khuyến cáo về mức mục tiêu điều trị đối với non-HDL-C
Phân tầng nguy cơ
|
Mức mục tiêu điều trị
|
Non-HDL-C (mg/dL)
|
LDL-C (mg/dL)
|
Thấp
|
< 130
|
< 100
|
Trung bình
|
< 130
|
< 100
|
Cao
|
< 130
|
< 100
|
Rất cao
|
< 100
|
< 70
|
130
mg/dL =3,3 mmol/l; 100 mg/dL =2,6 mmol/l; 70 mg/dL =1,8 mmol/l
2. Ảnh hưởng của thay đổi lối sống lên nồng
độ Lipid máu
Bảng
8. Ảnh hưởng của thay đổi lối sống lên nồng độ Lipid máu
Can thiệp vào lối sống để làm giảm nồng
độ CT và LDL-C
|
Tầm quan trọng
|
Mức chứng cứ
|
Giảm chất béo bão hòa trong chế độ ăn
|
+++
|
A
|
Giảm chất béo dạng Trans trong chế độ
ăn
|
+++
|
A
|
Tăng chất xơ trong chế độ ăn
|
++
|
A
|
Giảm Cholesterol trong chế độ ăn
|
++
|
B
|
Sử dụng các thực phẩm chức năng giàu
Phytosterol
|
+++
|
A
|
Giảm trọng lượng thừa của cơ thể
|
+
|
B
|
Sử dụng sản phẩm Protein đậu nành
|
+
|
B
|
Tăng hoạt động thể lực thường xuyên
|
+
|
A
|
Sử dụng gạo men đỏ (red yeast rice)
|
+
|
B
|
Sử dụng các chất bổ sung Polycosanol
|
-
|
B
|
Can thiệp vào lối sống để làm giảm nồng
độ TG
|
Tầm quan trọng
|
Mức chứng cứ
|
Giảm trọng lượng thừa của cơ thể
|
+++
|
A
|
Giảm uống rượu
|
+++
|
A
|
Giảm dùng Monosaccharide và Disaccha-
ride
|
+++
|
A
|
Tăng hoạt động thể lực thường xuyên
|
++
|
A
|
Giảm tổng lượng Carbohydrate trong chế
độ ăn
|
++
|
A
|
Sử dụng chất bổ sung của chất béo
không bão hòa đa n-3
|
++
|
A
|
Thay thế chất béo bão hòa bằng chất
béo không bão hòa
đơn hoặc chất
béo không bão hòa đa
|
+
|
B
|
Can thiệp vào lối sống để làm tăng nồng
độ HDL-C
|
Tầm
quan trọng
|
Mức
chứng cứ
|
Giảm chất béo dạng Trans trong chế độ
ăn
|
+++
|
A
|
Tăng hoạt động thể lực thường xuyên
|
+++
|
A
|
Giảm trọng lượng thừa của cơ thể
|
++
|
A
|
Can thiệp vào lối sống để làm tăng nồng
độ HDL-C
|
Tầm quan trọng
|
Mức chứng
cứ
|
Giảm Carbohydrate trong chế độ ăn và
thay thế bằng chất béo không bão hòa
|
++
|
A
|
Sử dụng rượu vừa phải
|
++
|
B
|
Bỏ hút thuốc
|
+
|
B
|
Giảm dùng Monosaccharide và
Disaccharide
|
+
|
C
|
+++ :đồng thuận chung về ảnh hưởng đến nồng độ
Lipid.
++ :ảnh hưởng
ít rõ rệt đến nồng độ Lipid; các bằng chứng / ý kiến nghiêng về hiệu quả.
+ :bằng chứng mâu thuẫn; các bằng chứng/ý
kiến ít xác định hiệu quả.
Bảng 9. Các biện pháp thay đổi lối sống và
lựa chọn thực phẩm để kiểm soát nguy cơ tim mạch
Các
khuyến cáo về chế độ ăn nên luôn tính đến thói quen ăn uống của địa phương, tuy nhiên, nên tăng
cường quan tâm đến lựa chọn thực phẩm lành mạnh từ các nền văn hóa khác.
|
Nên ăn nhiều loại thực phẩm. Nên điều
chỉnh năng lượng tiêu thụ để phòng ngừa thừa cân và béo phì.
|
Nên khuyến khích dùng trái cây, rau,
các loại đậu, các loại hạt, ngũ cốc nguyên hạt, bánh mì, cá (đặc biệt là cá
có dầu).
|
Nên thay thế chất béo bão hòa bằng các
loại thực phẩm trên và với chất béo không bão hòa đơn và chất béo không bão
hòa đa từ nguồn gốc thực vật để giảm lượng năng lượng tiêu thụ từ chất béo xuống
< 35% tổng năng lượng, chất béo bão
hòa xuống < 7% tổng năng lượng, chất béo dạng Trans xuống < 1% tổng
năng lượng và Choles-
terol xuống < 300 mg/ngày.
|
Nên
giảm lượng muối
xuống dưới 5 g/ngày bằng
cách tránh muối
bột và hạn chế
muối trong nấu
ăn bằng cách
chọn các loại
thực phẩm tươi hoặc thực phẩm đông lạnh không ướp
muối; các loại thực phẩm đã chế biến và tiện lợi, bao gồm cả bánh mì, chứa
nhiều muối.
|
Đối với những người dùng đồ uống có
cồn, nên uống vừa phải (< 10-20 g/ngày đối với nữ giới và < 20-30 g/ngày
đối với nam giới) và nên tránh ở
bệnh nhân tăng TG máu.
|
Nên hạn chế dùng đồ uống và thực phẩm
có đường, đặc biệt là nước ngọt, đối với bệnh nhân tăng TG máu
|
Cần khuyến khích hoạt động thể lực,
hướng đến luyện tập thể lực thường xuyên hàng ngày, ít nhất là 30 phút/ngày.
|
Nên tránh hút thuốc lá và tiếp xúc với
sản phẩm thuốc lá.
|
3. Điều
trị tăng LDL-C
3.1.
Các bước điều trị tăng LDL-C
-
Phân
tầng nguy cơ tim mạch của bệnh nhân: rất cao, cao, trung bình, thấp.
-
Xác
định mức LDL-C mục tiêu tùy theo phân tầng nguy cơ của bệnh nhân.
-
Chọn
loại Statin với liều thích hợp để đạt được mức LDL-C mục tiêu.
-
Kê
đơn, chỉnh liều Statin để đạt mức LDL-C mục tiêu.
-
Theo
dõi hiệu quả và tác dụng phụ của Statin.
-
Thực
hiện các biện pháp điều chỉnh lối sống và chọn lựa các thực phẩm có ảnh hưởng
tốt đến LDL-C.
Bảng 10. Khuyến cáo điều trị tăng LDL-C
bằng thuốc
Khuyến cáo
|
Nhóm
|
Mức chứng cứ
|
Kê đơn Statin đến liều cao nhất được
khuyến cáo mà bệnh
nhân có thể
dung nạp để đạt được mục tiêu điều trị.
|
I
|
A
|
Nếu không đạt được mục tiêu điều trị
thì phối hợp Statin với thuốc ức chế hấp thu Cholester- ol (Ezetimibe), nhất là trong
bệnh cảnh CKD hoặc sau hội chứng vành cấp.
|
I
|
B
|
Thuốc ức chế hấp thu Cholesterol cũng
có thể được xem xét trong trường hợp không dung nạp Statin.
|
IIb
|
C
|
Bảng
11. Liều dùng Statin
Statin mạnh
(giảm ≥ 50% LDL-C ban đầu)
|
Statin trung bình
(giảm 30 – 50%
LDL-C ban đầu)
|
Statin yếu
(giảm < 30%
LDL-C ban đầu)
|
AtorvaStatin 40
mg
|
AtorvaStatin 10-20 mg
|
SimvaStatin 10
mg
|
RosuvaStatin 20
mg
|
RosuvaStatin 5 -10 mg
|
PravaStatin
10-20 mg
|
|
SimvaStatin
20-40 mg
|
LovaStatin 20
mg
|
|
PravaStatin 40
mg
|
FluvaStatin
20-40 mg
|
|
LovaStatin 40
mg
|
PitavaStatin 1
mg
|
|
FluvaStatin XL
80 mg
|
|
|
FluvaStatin 40
mg
|
|
|
PitavaStatin
2-4 mg
|
|
3.2. Xử trí tình huống tăng men gan, tăng CK
khi dùng Statin
3.2.1. Xử trí tăng men gan
Hình
2. Sơ đồ theo dõi men gan khi điều trị Statin
3.2.2
Xử trí tăng CK ở bệnh
nhân đang dùng Statin
Trường hợp CK > 5
lần ngưỡng bình thường cao:
-Ngừng điều trị, kiểm
tra chức năng thận và theo dõi CK mỗi 2 tuần.
-Đánh giá CK có tăng
do nguyên nhân khác không?
-Xem xét bệnh cơ nếu
CK vẫn còn tăng.
Trường hợp CK ≤ 5
lần ngưỡng bình thường cao:
-Nếu không có triệu
chứng tổn thương cơ, tiếp tục dùng Statin (hướng dẫn bệnh nhân theo dõi biểu
hiện bệnh cơ, kiểm tra CK sau đó).
-Nếu có triệu chứng
bệnh cơ, theo dõi triệu chứng và CK đều đặn.
4.
Xử trí tăng TG máu
4.1. Mục tiêu điều trị
- Phòng ngừa viêm tụy
cấp: Một trong các nguy cơ cao trên lâm sàng là khi TG tăng quá cao có thể gây
viêm tụy cấp. TG cao chiếm tới 10% trong các nguyên nhân gây viêm tụy, đặc biệt khi TG tăng cao trên 10
mmol/l (880 mg/dl). Nhiều trường hợp xảy ra viêm tụy ngay cả khi TG chỉ 5-10
mmol/l (440-880 mg/dl).
- Phòng ngừa biến cố
tim mạch: Có các phân tích ghi nhận rằng điều trị tăng TG bằng Fibrate
có thể làm giảm 13% các biến cố tim mạch chính,
chủ yếu là biến cố động mạch vành và lợi ích của Fibrate thể hiện rõ hơn khi TG
>2,3 mmol/l (~200
mg/dl). Tuy nhiên, những nghiên cứu này chưa chứng minh được là Fibrate làm
giảm được tỷ lệ tử vong chung.
4.2. Chỉ định điều trị
- Khi TG ≥ 500 mg/dl:
Dùng thuốc giảm làm TG phối hợp với các biện pháp thay đổi lối sống với mục đích
phòng ngừa viêm tụy cấp.
- Khi TG từ 200 – 499 mg/dL: tính non-HDL-C và điều trị theo mục tiêu
non-HDL-C (xem phần điều trị rối loạn Lipid máu hỗn hợp).
- Khi TG từ 150 – 200 mg/dl: điều chỉnh lối sống qua chế độ luyện tập và
qua chế độ ăn kiêng, giảm cân nặng, bỏ hút thuốc lá...
Chú ý: Đa số các khuyến cáo về điều trị rối loạn Lipid máu của Hoa
Kỳ đều không xem TG là một mục tiêu điều trị trong việc làm giảm biến
cố của bệnh tim mạch do xơ vữa.
4.3. Điều
trị bệnh nhân có Triglycerid cao và HDL-C thấp
Bảng
12. Khuyến cáo dùng thuốc điều trị Triglycerid cao
Khuyến cáo
|
Nhóm
|
Mức chứng cứ
|
Khuyến cáo dùng Fibrate
|
I
|
B
|
Axit béo n-3
|
IIa
|
B
|
Statin + Fibrate
|
IIa
|
B
|
Có thể xem xét kết hợp Fibrate với
Axit béo n-3
|
IIb
|
B
|
Bảng
13. Khuyến cáo điều trị HDL-C thấp
Khuyến cáo
|
Nhóm
|
Mức chứng cứ
|
Statin và Fibrate làm tăng HDL-C gần
như nhau, có thể xem xét dùng
|
IIb
|
B
|
Hiệu quả làm tăng HDL-C của Fibrate có
thể nhiều hơn ở bệnh nhân ĐTĐ
|
IIb
|
B
|
5. Điều
trị rối loạn Lipid máu hỗn hợp
Cho đến nay, trong điều trị rối loạn
Lipid máu, Statin vẫn là thuốc chọn lựa hàng đầu cho cả mục tiêu LDL–C và
non-HDL-C, tuy nhiên khi không đạt mục tiêu hay kết quả điều trị hạ Lipid bằng
Statin không như kết quả của khuyến cáo hay không dung nạp liều cao thì cần xem
xét phối hợp thuốc, đặc biệt ở nhóm bệnh nhân nguy cơ cao.
Sự phối hợp Statin và Ezetimibe đã có
bằng chứng tốt qua nghiên cứu SHARP và IMPROVE IT (I, B).
Sự phối hợp Statin và những loại thuốc
khác để cải thiện thêm mức LDL-C hay TG hay HDL-C thì bằng chứng từ các nghiên
cứu ngẫu nhiên, có đối chứng còn hạn chế (IIb, C).
Bảng 14. Khuyến cáo điều trị rối loạn
Lipid máu hỗn hợp
Khuyến cáo
|
Nhóm
|
Mức chứng cứ
|
Trong rối loạn Lipid máu hỗn hợp,
Statin vẫn là liệu pháp hàng đầu, khi không đạt mục tiêu LDL-C và non-HDL-C
thì nên xem xét phối hợp thêm thuốc thứ hai.
|
IIb
|
C
|
Phối
hợp Statin + Fibrate có thể ưu tiên xem xét, đặc biệt khi
có HDL-C thấp
và TG tăng.
|
IIb
|
B
|
Nếu TG vẫn chưa kiểm soát được bằng
Statin hoặc Fibrate, có thể cho thêm
Omega 3 vì nó cho thấy an toàn và dung nạp tốt dù hiệu quả còn khiêm
tốn.
|
IIb
|
C
|
6.
Điều trị rối loạn Lipid máu ở một số
nhóm bệnh nhân
6.1. Rối
loạn Lipid máu ở bệnh nhân đái tháo đường
Bảng
15. Khuyến cáo điều trị rối loạn Lipid máu ở bệnh nhân đái tháo đường
Khuyến cáo
|
Nhóm
|
Mức chứng cứ
|
Ở bệnh nhân ĐTĐ týp 1 có vi đạm niệu
hoặc có bệnh thận, dùng Statin để giảm LDL-C (ít nhất là 30%) là chọn lựa đầu
tiên bất kể mức LDL-C ban đầu là bao nhiêu.
|
I
|
C
|
Ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có BTM hoặc CKD,
và ở những bệnh nhân >40 tuổi có thêm ≥1 YTNC tim mạch hoặc có dấu hiệu
tổn thương cơ quan đích thì khuyến cáo mức LDL-C cần đạt là <70 mg/dl (1,8
mmol/l) và mục tiêu thứ hai là non-HDL-C là
<100 mg/dl (2,6 mmol/l) và cho Apo
B là
<80 mg/dL.
|
I
|
B
|
Khuyến cáo
|
Nhóm
|
Mức chứng cứ
|
Mức LDL-C < 100 mg/dl (2,5 mmol/l)
dành cho tất cả bệnh nhân ĐTĐ týp 2. Mục tiêu thứ hai là non-HDL-C <
130 mg/dl (3,3
mmol/l) và cho
Apo B là < 100 mg/dL.
|
I
|
B
|
Nghiên cứu ACCORD đã cho thêm bằng chứng
điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ có TG cao và HDL-C thấp: những bệnh nhân ĐTĐ có
cả 2 rối loạn [TG > 2,3 mmol/L (204
mg/dL) và HDL-C < 0,88mmol/L (34mg/dL)] sẽ được hưởng lợi khi cho thêm
Fibrate vào chế độ điều trị nền bằng SimvaStatin.
6.2. Rối
loạn Lipid máu ở người cao tuổi
Xử trí rối loạn Lipid máu ở người cao
tuổi cần lưu ý những điểm sau:
1.Nên cá thể hóa dựa theo tuổi niên đại,
tuổi sinh học và bệnh đi kèm. Người cao tuổi có suy yếu hoạt động chức năng
và/hoặc có nhiều bệnh lý đi kèm thì nên khởi đầu bằng liều thấp và tăng liều
dần để đạt mục tiêu như người trẻ tuổi hơn.
2.Điều trị rối loạn Lipid máu trên người
cao tuổi có lợi ích như trên người trẻ tuổi. Tuy
nhiên, liệu pháp Statin ở bệnh nhân trên 75 tuổi chứng cứ chưa đủ mạnh.
Liều điều trị nên thấp hơn một nửa so với
người trẻ tuổi hơn.
3.Người dưới 75 tuổi không suy yếu chức
năng hoạt động ít bệnh đi kèm có thể sử dụng liều lượng thuốc tương đương người
trẻ hơn và khi không dung nạp thì giảm liều thích hợp.
4.Người cao tuổi không có BTM và có ít
nhất 1 YTNC tim mạch khác ngoài tuổi có thể cân nhắc và cá thể hóa trong điều
trị.
5.Có thể cân nhắc điều trị thuốc ngoài Statin tùy trường
hợp cụ thể, khi không dung nạp Statin hoặc mục tiêu điều trị chưa đạt.
Bảng 16. Khuyến cáo xử trí rối loạn
Lipid máu cho người cao tuổi
Khuyến cáo
|
Loại
|
Mức chứng cứ
|
Người cao tuổi có BTM được dùng Statin
giống như cách dùng cho người trẻ hơn
|
I
|
B
|
Bắt đầu Statin bằng liều thấp và chỉnh
liều cẩn thận để đạt mục tiêu điều trị
|
I
|
C
|
Xem xét dùng Statin cho bệnh nhân cao
tuổi không có BTM nhưng lại có thêm ít nhất 1 YTNC tim mạch khác
|
IIb
|
B
|
6.3.
Rối loạn Lipid máu ở bệnh nhân đột quị hoặc tai biến máu não
thoáng qua
Bảng
17. Khuyến cáo điều trị rối loạn Lipid máu ở bệnh nhân đột quị
Khuyến cáo
|
Nhóm
|
Mức chứng cứ
|
Sử
dụng Statin trên
các bệnh nhân
đột quị thiếu
máu não hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua có mức LDL-C ≥100 m/dL, nhằm
mục đích làm giảm nguy cơ đột quị và các biến cố tim mạch.
|
I
|
B
|
Sử
dụng Statin trên
các bệnh nhân
đột quị thiếu
máu não hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua có mức LDL-C < 100 m/dL,
nhằm mục đích làm giảm nguy
cơ đột quị và các biến cố tim mạch.
|
I
|
C
|
Khuyến cáo
|
Nhóm
|
Mức chứng cứ
|
Những bệnh nhân bị đột quị thiếu máu
não hay cơn thiếu máu não thoáng qua đồng thời có kèm các BTM do nguyên nhân
xơ vữa khác, nên được điều trị theo các hướng dẫn điều trị Cholesterol của
ACC/AHA năm 2013, bao gồm thay đổi lối sống, điều chỉnh chế độ ăn uống và các
khuyến cáo dùng thuốc.
|
I
|
A
|
Việc điều trị rối loạn Lipid máu là một phần quan trọng trong chiến
lược giảm nguy cơ đột quị tái phát đối với các bệnh nhân đột quị thiếu máu não
hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua
6.4.
Rối loạn Lipid máu ở bệnh nhân có hội chứng
vành cấp và can
thiệp động mạch vành
-
Phải
dùng Statin ngay khi có chẩn đoán là hội chứng vành cấp dù chưa có xét nghiệm
Lipid máu.
-
Phải dùng loại Statin cường độ mạnh như AtorvaStatin hoặc Rosuv- aStatin.
-
Mục
tiêu là LDL-C < 1,8 mmol/L (70 mg/dl).
-
Cần kiểm tra lại Lipid máu sau 4-6 tuần điều trị để đánh giá đã đạt mức
LDL-C mục tiêu chưa để chỉnh liều,
hoặc thay đổi thuốc hoặc phối
hợp thuốc.
-
Theo
ý kiến các chuyên gia tim mạch trong Hội Tim
mạch Việt Nam: trong bệnh
cảnh hội chứng vành cấp thì dùng ngay AtorvaStatin hoặc RosuvaStatin và sau đó nếu vẫn chưa đạt mục tiêu điều trị thì có thể phối hợp
giữa Statin và Ezetimibe để đạt được mức LDL-C thấp hơn và giảm thêm được biến cố tim mạch.
Bệnh nhân can thiệp động mạch vành qua
da cũng thuộc nhóm nguy cơ rất cao.
-
Trường
hợp can thiệp trong bệnh cảnh hội chứng vành cấp: dùng như khuyến cáo cho bệnh
nhân hội chứng vành cấp vừa nêu trên.
-
Trường hợp bệnh nhân hội chứng
vành cấp đã dùng Statin
dài hạn trước đó rồi thì dùng
lại liều nạp như trong hội chứng vành cấp.
-
Trường
hợp can thiệp động mạch vành theo chương trình: dùng liều nạp Statin (AtorvaStatin
40 mg, RosuvaStatin 20 mg) trước can thiệp dù bệnh nhân có đang dùng Statin
trước đó hay không.
Chỉ định dùng Statin trong can thiệp động mạch vành là nhằm giảm thiểu nguy cơ xảy ra các biến cố tim
mạch chính trong giai đoạn quanh thủ
thuật và đã được chứng minh là có lợi đến 12 tháng.
6.5.
Rối
loạn Lipid máu ở người tăng Cholesterol máu có tính chất gia đình
Bảng
18. Khuyến cáo xử trí tăng Cholesterol máu có tính chất gia đình dị hợp tử
Khuyến cáo
|
Nhóm
|
Mức chứng cứ
|
Phải nghi ngờ là tăng Cholesterol có
tính chất gia đình ở những người bị bệnh ĐMV sớm (nam <50 tuổi, nữ < 60 tuổi), ở những người
có người thân
bị BTM sớm hoặc ở những
người nằm trong
gia đình tăng Cholesterol có
tính gia đình.
|
I
|
C
|
Khi có điều kiện thì phải chẩn đoán xác
định bằng phân tích DNA.
|
I
|
C
|
Khi có người trong gia đình bị tăng
Cholesterol thể dị hợp tử thì khuyến cáo thực hiện tầm soát cho cả gia đình.
|
I
|
C
|
Dùng
Statin cho bệnh
nhân tăng Cholesterol thể dị hợp tử và
khi cần thiết thì phối hợp với thuốc ức chế hấp thụ Cholesterol (Ezetimibe).
|
I
|
C
|
Con
của người bị tăng Cholesterol có tính gia
đình:
-
Chẩn
đoán càng sớm càng tốt
-
Giáo
dục chế độ ăn thích hợp
-
Uống
thuốc điều trị vào thời điểm tuổi dậy thì
|
I
|
C
|
Khi chưa có BTM thì dùng Statin với
mức mục tiêu như bệnh nhân nguy cơ cao, khi có biểu hiện BTM thì với mức mục
tiêu như bệnh nhân nguy cơ rất cao. Dùng Statin liều tối đa (có thể dung nạp được)
hoặc phối hợp
thuốc để đạt
mức LDL-C mục tiêu.
|
IIa
|
C
|
6.6.
Rối loạn Lipid máu ở phụ nữ
Có rất nhiều
nghiên cứu về điều trị rối loạn Lipid máu, tuy nhiên không có nghiên cứu nào chỉ thực
hiện trên đối tượng là nữ. Trong những công trình nghiên cứu lớn thì số lượng
đối tượng nghiên cứu là nữ cũng chiếm tỷ lệ khiêm tốn và các phân tích kết quả
cũng thường không có phân tích riêng cho từng giới tính. Những nghiên cứu phân
tích tổng hợp (meta - analysis study)
đã chỉ ra rằng lợi ích của việc điều trị rối loạn Lipid máu là như nhau ở
hai giới.
Bảng 19. Xử trí rối loạn Lipid máu ở phụ
nữ
Dùng Statin điều trị phòng ngừa tiên
phát bệnh động mạch vành cho các phụ nữ có nguy cơ tim mạch cao.
|
Dùng Statin để điều trị phòng ngừa thứ
phát cho phụ nữ có cùng chỉ định và mức mục tiêu như nam giới.
|
Không được dùng các thuốc điều trị rối
loạn Lipid máu trong giai đoạn dự kiến có thai, đang mang thai hay đang cho
con bú.
|
6.7.
Rối loạn Lipid máu ở trẻ em
Điều trị rối loạn Lipid máu ở trẻ em là
điều trị không bằng thuốc (điều chỉnh chế độ ăn uống và luyện tập). Chỉ những
trường hợp rối loạn Lipid máu có tính chất gia đình thì mới dùng thuốc để điều
trị. Đến tuổi nào mới dùng được Statin là một điều chưa rõ ràng trên lâm sàng.
Việc dùng Statin cho các bé trai trước 18 tuổi chỉ nên được xem xét cho những
trường hợp có tiền sử gia đình đặc biệt nặng nề về bệnh động mạch vành.
6.8.
Tăng
Triglycerid ở bệnh nhân viêm tụy cấp
-
Đối với bệnh nhân viêm tụy cấp do tăng TG, giảm TG là biện pháp
điều trị loại bỏ nguyên nhân và mang lại hiệu quả cao với mục tiêu là giảm TG
<500 mg/dl (5,7 mmol/l), đối với bệnh nhân tăng TG týp 1 giảm TG <200
mg/dl (2,26 mmol/l) để phòng ngừa viêm tụy cấp tái phát.
-
Có
nhiều phương pháp để loại bỏ TG: lọc kép (double filter), lọc hấp phụ miễn dịch
(immunoadsorption plasmapheresis), tách bỏ huyết tương (plasmapheresis), thay
huyết tương (plasma exchange). Trong các phương pháp trên, thay huyết tương là
phương pháp loại bỏ TG nhanh nhất và giá cả hợp lý nhất ở điều kiện kinh tế hiện tại. Thay huyết tương có thể được chỉ định khi TG >11,3 mmol/l
hay TG >1000 mg/dl.
-
Các
thuốc uống hạ TG máu: nên dùng ngay khi bệnh nhân dung nạp thuốc :
-
Nhóm
Fibrate là lựa chọn hàng đầu trong trường hợp bệnh nhân tăng TG tiên phát, giúp
giảm 40-60% hàm lượng TG.
-
Nhóm
Niacin không hiệu quả bằng nhóm Fibrate, giảm TG 30- 50%: nên dùng liều thấp
300 mg/ngày sau đó tăng dần liều 2-4g/ngày.
-
Nhóm
Statin giảm TG tới 37%, nên dùng phối hợp với các nhóm trên sẽ làm tăng hiệu
quả điều trị.
-
Omega
3: là một dạng axít béo không no (dầu cá), tuy chưa có nghiên cứu nào điều trị
đơn độc để giảm Lipid máu nhưng khi điều trị phối hợp với các thuốc trên có thể
có tác dụng giám 30-50% TG.
6.9.
Rối
loạn Lipid máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn
Bảng 20. Khuyến cáo điều trị rối loạn
Lipid máu cho bệnh nhân bệnh thận mạn
Khuyến cáo
|
Nhóm
|
Mức chứng cứ
|
Trên người ≥ 50 tuổi có MLCT <60
ml/phút/1,73m2
và không được điều trị bằng lọc thận mạn tính hoặc ghép thận thì nên
điều trị với một Statin hoặc phối hợp Statin và Ezetimibe.
|
I
|
A
|
Trên người ≥ 50 tuổi có CKD và có MLCT
≥ 60 ml/phút/1,73m2, khuyến cáo điều trị với một Statin.
|
I
|
B
|
Trên bệnh nhân 18-49 tuổi có CKD nhưng
không lọc thận mạn tính hoặc ghép thận, khuyến cáo điều trị Statin trên bệnh
nhân có một hoặc nhiều yếu tố sau đây:
-
Đã
có bệnh mạch vành (NMCT hoặc đã can thiệp mạch vành)
-
Đái
tháo đường
-
Tiền
sử đột quị thiếu máu não
-
Điểm
SCORE ≥10%
|
II
|
A
|
Trên bệnh nhân đang điều trị Statin
hoặc phối hợp Statin và Ezetimibe vào thời điểm khởi đầu lọc thận, đề nghị
nên tiếp tục các thuốc này.
|
II
|
C
|
Trên người trưởng thành đã ghép thận,
đề nghị vẫn nên điều trị Statin.
|
II
|
B
|
IV.
KẾT LUẬN
Có 4 nhóm đối tượng chắc chắn được hưởng
lợi từ điều trị Statin:
1.BTM do xơ vữa: hội chứng vành cấp, tiền
sử NMCT, đau thắt ngực ổn định hoặc không ổn định, đã nong hoặc làm cầu nối chủ - vành, tai biến máu não, bệnh động mạch
ngoại vi.
2.Bệnh nhân có LDL - C ≥ 190 mg/dL.
3.Bệnh nhân từ 40-75 tuổi, có ĐTĐ và LDL -
C: 70-189 mg/dL.
4.Bệnh
nhân có LDL - C: 70-189 mg/dL và nguy cơ mắc BTM gây TV trong 10 năm ≥ 10% (theo thang
điểm SCORE).
Hơn thế nữa, với những bằng chứng ít hơn
chúng ta đã khuyến cáo điều trị cho những đối tượng ít nguy cơ hơn với mong
muốn là không bỏ sót bất cứ đối tượng nào có thể được hưởng lợi từ những phương tiện
hiện có.
Tài liệu tham khảo:
Khuyến cáo về chẩn đoán và
điều trị rối loạn Lipid máu 2015 – Hội Tim mạch học Quốc gia Việt Nam