CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ NMCT ST CHÊNH LÊN (STEMI) (THEO KHUYẾN CÁO ESC 2017)

1. NHỮNG ĐIỂM MỚI

Hình 1: Những điểm mới trong guideline 2017

Những khái niệm đổi mới trong khuyến cáo 2017

Chọn lựa chiến lược và thời gian chậm trễ

-Định nghĩa rõ thời điểm tiếp xúc y tế đầu tiên (First Medical Contact-FMC).

-Định nghĩa “thời điểm 0” để chọn lựa chiến lược tái tưới máu (VD đồng hồ chiến lược bắt đầu chạy tại thời điểm “chẩn đoán STEMI”)

-Chọn lựa PCI hơn TSH khi thời gian trì hoãn dự kiến từ “chẩn đoán STEMI” đến khi xuyên được wire ≤120 phút.

-Thời gian trì hoãn tối đa từ “chẩn đoán STEMI” đến khi bolus TSH là 10 phút.

-Thuật ngữ “cửa-bóng” được loại bỏ.

Những giới hạn thời gian cho việc mở thường qui ĐMV thủ phạm

0-12g (Class I); 12-48g (Class IIa); > 48g (Class III).

ECG lúc tiếp xúc BN

-Bloc nhánh trái và phải được xem xét như nhau trong khuyến cáo chụp MV khẩn nếu có triệu chứng thiếu máu cục bộ

Thời gian từ TSH đến khi chụp MV

Khung thời gian là 2-24g sau khi TSH thành công

Trao đổi với BN về kháng đông

Xử trí trong giai đoạn cấp và mạn

2.  NHỮNG ĐIỀU PHẢI LÀM VÀ KHÔNG LÀM DỰA TRÊN BẰNG CHỨNG

Khuyến cáo cho chẩn đoán ban đầu

-Ghi và đọc ECG 12 chuyển đạo càng sớm càng tốt tại điểm tiếp xúc y tế đầu tiên (FMC), với thời gian trễ tối đa là 10 phút (I-B).

-Theo dõi ECG có khả năng phá rung được chỉ định càng sớm càng tốt ở tất cả bệnh nhân nghi ngờ STEMI (I-B).

Khuyến cáo về điều trị giảm oxy máu có triệu chứng

Cho oxy thường qui không được khuyến cáo ở bN có SaO2 ≥90% (III-B).

Khuyến cáo trong ngừng tim

-Chiến lược PCI tiên phát được khuyến cáo ở những bệnh nhân ngừng tim được cứu sống và ECG phù hợp với STEMI (I-B).

-Điều trị thân nhiệt theo mục tiêu được chỉ định sớm sau hồi sinh ngừng tim những bệnh nhân vẫn còn chưa đáp ứng (I-B).

-Hạ thân nhiệt trước khi vào viện bằng cách truyền TM nhanh ngay lập tức 1 lượng lớn dịch lạnh sau khi hồi phục tuần hoàn tự nhiên không được khuyến cáo (III-B).

Khuyến cáo về chăm sóc trước viện

-Xử trí bệnh nhân STEMI trước khi vào viện khuyến cáo nên dựa trên các mạng lưới y tế địa phương được thiết kế để thực hiện tái tưới máu nhanh chóng và hiệu quả, với những nỗ lực để làm cho PCI tiên phát cho càng nhiều bệnh nhân nếu có thể (I-B).

-Các trung tâm có khả năng PCI khuyến cáo phục vụ 24/7 và có thể thực hiện PCI tiên phát mà không trì hoãn (I-B).

-Những bệnh nhân được chuyển đến trung tâm có khả năng PCI để thực hiện PCI tiên phát khuyến cáo bỏ qua khoa cấp cứu và CCU/ICCU và được chuyển trực tiếp thẳng đến phòng thông tim (I-B).

Khuyến cáo cho điều trị tái tưới máu

-Điều trị tái tưới máu được chỉ định cho tất cả các bệnh nhân có triệu chứng của thiếu máu cục bộ với thời gian ≤12 giờ và ST chênh lên dai dẳng (I-A).

-Nếu PCI tiên phát không thể được thực hiện đúng thời điểm sau chẩn đoán STEMI, điều trị TSH được khuyến cáo trong vòng 12 giờ sau khi khởi phát triệu chứng ở bệnh nhân không có chống chỉ định (I-A).

-Ở bệnh nhân không triệu chứng, PCI thường qui ĐMV thủ phạm (IRA) tắc nghẽn > 48 giờ sau khởi phát STEMI không được khuyến cáo (III-A).

Hình 2: Cách BN tiếp cận y tế, các thành phần trong thời gian TMCB và chọn lựa chiến lược tái tưới máu

 Khuyến cáo các thủ thuật cho chiến lược PCI tiên phát

-PCI tiên phát ĐMV thủ phạm được chỉ định (I-A).

-Đặt stent được khuyến cáo hơn là nong bóng trong PCI tiên phát (I-A).

-Stent phủ thuốc (DES) thế hệ mới được khuyến cáo hơn stent trần (BMS) trong PCI tiên phát (I-A).

-Tiếp cận bằng đường ĐM quay được khuyến cáo hơn ĐM đùi ở những người làm thủ thuật có kinh nghiệm đi bằng đường đM quay (I-A).

Hút huyết khối thường qui không được khuyến cáo (III-A).

-Sử dụng thường qui deferred stenting không được khuyến cáo (III-B).

Các Khuyến cáo về liệu pháp chống huyết khối quanh và sau thủ thuật ở những bệnh nhân trải qua PCI tiên phát

-Thuốc ức chế P2Y12 mạnh (prasugrel hoặc ticagrelor), hoặc clopidogrel nếu các thuốc trên không có hoặc có chống chỉ định, được khuyến cáo trước (hoặc gần đây nhất là lúc PCI) và duy trì trên 12 tháng trừ khi có chống chỉ định như nguy cơ xuất huyết quá mức (I-A).

-Aspirin đường uống hoặc i.v. (nếu không thể nuốt) được khuyến cáo càng sớm càng tốt cho tất cả các bệnh nhân không có chống chỉ định (I-B).

-Fondaparinux không được khuyến cáo cho PCI tiên phát (III-B).

Khuyến cáo cho điều trị TSH

-Khi TSH được chọn là chiến lược tái tưới máu, khuyến cáo nên bắt đầu càng sớm càng tốt sau khi chẩn đoán STEMI, thích hợp hơn là trong bối cảnh trước nhập viện (I-A).

-TSH chuyên biệt hơn với fibrin (như tenecteplase, alteplase, hoặc reteplase) được khuyến cáo (I-B).

-Aspirin đường uống hoặc iv được chỉ định (I-B).

-Clopidogrel được chỉ định kết hợp với aspirin (I-A).

Thuốc kháng đông được khuyến cáo ở những bệnh nhân được điều trị TSH cho đến khi được tái thông mạch (nếu có thực hiện) hoặc trong thời gian nằm viện lên đến 8 ngày. Chất chống đông có thể là:

+ Enoxaparin i.v. sau đó là TDD (được ưa chuộng hơn heparin không phân đoạn-UFH) (I-A).

+  UFH được cho điều chỉnh theo trọng lượng bolus TM và sau đó bằng truyền TM (I-B).

-Sau TSH, chuyển bệnh nhân đến trung tâm có khả năng PCI được chỉ định ở tất cả các bệnh nhân ngay sau khi TSH (I-A).

-Chụp ĐMV cấp cứu và PCI nếu có chỉ định được khuyến cáo ở những bệnh nhân với suy tim/ sốc (I-A).

-PCI cứu vãn được chỉ định ngay lập tức khi TSH thất bại (ST giảm chênh <50% tại thời điểm 60-90 phút) hoặc tại bất kỳ thời điểm nào có bất ổn về huyết động hoặc điện học hoặc tình trạng thiếu máu cục bộ xấu hơn (I-A).

-Chụp mạch vành và PCI mạch vành thủ phạm, nếu có chỉ định, được khuyến cáo thực hiện trong khoảng từ 2-24 giờ sau khi TSH thành công (I-A).

-Chụp mạch vành cấp cứu và PCI nếu có chỉ định trong những trường hợp có thiếu máu cục bộ tái phát hoặc có bằng chứng tái tắc nghẽn sau TSH ban đầu thành công (I-B).

Khuyến cáo về hình ảnh và trắc nghiệm gắng sức ở bệnh nhân STEMI

-Siêu âm tim thường qui trong thời gian nằm viện để đánh giá chức năng thất trái (LV) và chức năng thất phải (RV) khi nghỉ nhằm phát hiện biến chứng cơ học sau nhồi máu và loại trừ huyết khối LV được khuyến cáo ở tất cả các bệnh nhân (I-A).

Khuyến cáo về thay đổi hành vi sau STEMI

-Khuyến cáo cần xác định người hút thuốc và cung cấp những lời khuyên lặp lại về ngừng sử dụng với các trợ giúp sau đó, liệu pháp nicotine thay thế, varenicline và bupropion riêng lẻ hoặc kết hợp (I-A).

-Khuyến cáo tham gia vào chương trình phục hồi chức năng tim (I-A).

Khuyến cáo về duy trì chiến lược chống huyết khối sau STEMI

-Aspirin liều thấp 75-100mg được chỉ định (I-A).

-Kháng tiểu cầu kép (DAPT) với aspirin kết hợp với ticagrelor hoặc prasugrel (hoặc clopidogrel nếu không có ticagrelor, prasugrel hoặc bị chống chỉ định) được khuyến cáo dùng 12 tháng sau PCI, trừ khi có chống chỉ định như nguy cơ chảy máu quá mức (I-A).

-Thuốc PPI kết hợp với DAPT được khuyến cáo ở những bệnh nhân có nguy cơ bị chảy máu đường tiêu hóa cao (I-B).

Khuyến cáo về các biện pháp điều trị thường qui trong giai đoạn cấp, bán cấp, và dài hạn

-Chẹn β đường uống được chỉ định ở bệnh nhân suy tim và/hoặc LVEF ≤ 40% trừ khi chống chỉ định (I-A).

-Chẹn β đường TM cần tránh ở những bệnh nhân tụt huyết áp, suy tim cấp, bloc AV hoặc nhịp tim chậm nặng (III-B).

-Khởi trị statin cường độ cao càng sớm càng tốt, trừ khi có chống chỉ định và duy trì chế độ này lâu dài (I-A). Mục tiêu LDL-C <1,8 mmol/L (70 mg/dL) hoặc giảm ít nhất 50% được khuyến cáo nếu LDL-C ban đầu nằm giữa 1,8-3,5 mmol/L (70-135 mg/dL) (I-B).

-Ức chế men chuyển (ƯCMC) được khuyến cáo, khởi trị trong vòng 24 giờ đầu tiên của STEMI ở những bệnh nhân có suy tim, rối loạn chức năng tâm thu thất trái, đái tháo đường, hoặc nhồi máu thành trước (I-A).

-Ức chế thụ thể angiotensin (ƯCTT), valsartan ưa chuộng hơn, là thuốc thay thế UCMC ở bệnh nhân suy tim và/hoặc RLCN tâm thu thất trái, đặc biệt ở những người không dung nạp UCMC (I-B).

-Ức chế mineralcorticoid-MRA được khuyến cáo ở những bệnh nhân EF ≤ 40% và suy tim hoặc đái tháo đường, những người đang dùng UCMC và chẹn β, nếu không có suy thận hoặc tăng kali máu (I-B).

Khuyến cáo về điều trị RLCN thất trái và suy tim cấp trong STEMI

-Thuốc ƯCMC (hoặc ƯCTT nếu không dung nạp ƯCMC) được chỉ định càng sớm càng tốt ngay khi huyết động ổn định cho tất cả bệnh nhân có bằng chứng EF ≤ 40% và/hoặc suy tim để làm giảm nguy cơ nhập viện và tử vong (I-A).

-Chẹn β được khuyến cáo ở những bệnh nhân có EF ≤ 40% và/hoặc suy tim sau khi đã ổn định, để giảm nguy cơ tử vong, nhồi máu tái phát và nhập viện vì suy tim (I-A).

-Ức chế mineralocorticoid-MRA được khuyến cáo ở những bệnh nhân suy tim và EF ≤ 40% không có suy thận nặng hoặc tăng kali máu để giảm nguy cơ nhập viện và tử vong do tim mạch (I-B).

Khuyến cáo về xử trí sốc tim trong STEMI

-PCI ngay lập tức được chỉ định cho những bệnh nhân bị sốc tim nếu giải phẫu mạch vành là phù hợp. Nếu giải phẫu bệnh mạch vành không phù hợp cho PCI, hoặc PCI đã thất bại, CABG cấp cứu được khuyến cáo (I-B).

-Bóng đối xung ĐMC (IABP) thường qui không được chỉ định (III-B).

Khuyến cáo cho xử trí rung nhĩ

-Digoxin không có hiệu quả trong việc chuyển đổi RN mới khởi phát thành nhịp xoang và nó không được chỉ định để kiểm soát nhịp (III-A).

-Chẹn kênh calci và chẹn β bao gồm sotalol không có hiệu quả trong việc chuyển đổi RN mới khởi phát thành nhịp xoang (III-B).

-Điều trị dự phòng bằng thuốc chống loạn nhịp để ngăn ngừa RN không được chỉ định (III-B).

Khuyến cáo về điều trị loạn nhịp thất và RL dẫn truyền trong giai đoạn cấp

-Điều trị thuốc chẹn β TM được chỉ định ở những bệnh nhân có VT đa dạng và/hoặc VF trừ khi bị chống chỉ định (I-B).

-Điều trị dự phòng bằng thuốc chống loạn nhịp không được chỉ định và có thể gây hại (III-B).

Khuyến cáo cho xử trí lâu dài các RLN thất và đánh giá nguy cơ đột tử

-ICD được khuyến cáo để giảm đột tử do tim ở những bệnh nhân suy tim có triệu chứng (NYHA II-III) và EF ≤ 35% mặc dù điều trị nội khoa tối ưu > 3 tháng và ít nhất 6 tuần sau nhồi máu ở những người có thời gian sống mong đợi ít nhất 1 năm với tình trạng chức năng tốt (I-A).

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2018 Jan 7;39(2):119-177. doi: 10.1093/eurheartj/ehx393.