TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG
Một người đàn ông 65 tuổi có biểu hiện sốt, rét run, lơ mơ. Huyết áp đo được là 120/50 mmHg, mạch nhanh nhẹ 105 lần/ phút, nhiệt độ 38,5 0 C , không có biểu hiện bất thường nào khác. Nước tiểu thấy đục, dùng que xét nghiệm nước tiểu thì cho thấy có sự tăng bạch cầu và nitrate. Không có tiền sử đi du lịch gần đây, bất thường về tiết niệu, dị ứng thuốc ( kể cả nhay cảm với kháng sinh), và không có các bệnh về thận, gan.  Đường truyền tĩnh mạch được nhanh chóng thiết lập, lấy máu xét nghiệm ( bao gồm cả cấy máu), lấy nước tiểu xét nghiệm vi sinh, và cho liều đầu kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm.
Những dấu hiệu, triệu chứng nói trên gợi ý nhiều đến nhiễm trùng huyết. Tuy nhiên, 1/3 số bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết không tìm thấy vi khuẩn gây bệnh 1. Việc thiếu các bằng chứng này là thách thức trong chẩn đoán nhiễm trùng huyết. Những khó khăn đó được mô tả bằng từ “ probable infection” (có khả năng nhiễm khuẩn) trong định nghĩa về nhiễm khuẩn huyết của The Surviving Sepsis Campaign guidelines (bảng 1) 2.

Xét nghiệm tiếp theo là gì?
Để tăng các bằng chứng khẳng định chẩn đoán nhiễm trùng huyết cần làm các xét nghiệm: công thức máu, lactate, CRP, và procalcitonin. Kết quả của BN là bạch cầu 12×109/L ( giá trị bình thường ngưỡng trên là <11×109/L), CRP là 123.8 nmol/L ( <19.05), và procalcitonin is 0.9 ng/L (<0.5 ng/mL). Kết quả này có ý nghĩa gì?

Vai trò của bạch cầu trong chẩn đoán nhiễm trùng huyết
Tăng bạch cầu thường đi kèm với nhiễm trùng, nhưng trong nhiễm trùng huyết với nhiều mức độ nặng khác nhau thì bạch cầu có thể nằm trong hay thậm chí dưới giới hạn  bình thường . Kết quả các NC quan sát cho thấy tăng số lượng bạch cầu  ( > 12 × 109 / L ) không cải thiện đáng kể xác suất bệnh hậu nghiệm ( tỷ lệ khả năng  dương tính: 1,3-1,7  là rất thấp)3.  Hơn nữa , số lượng bạch cầu có thể tăng trong viêm do nguyên nhân không nhiễm trùng, nên nó ít khi có giá trị như một thông số chẩn đoán đơn độc.

CRP có thể giúp chẩn đoán nhiễm trùng huyết?
CRP đã từng được sử dụng  trong nhiều năm như một dấu hiệu của tình trạng viêm , có thể có ích trong việc theo dõi diễn biến của bệnh nhân mắc bệnh mãn tính, nhưng nó thiếu độ đặc hiệu để chẩn đoán nhiễm trùng huyết. CRP là một protein phản  ứng trong huyết tương  được tổng hợp bởi các tế bào gan , nồng độ của nó tăng lên trong huyết tương  để đáp ứng với nhiễm trùng hoặc có viêm hệ thống. CRP chỉ tăng nhẹ ở BN trong ca lâm sàng, điều này thêm rất ít thông tin chẩn đoán để củng cố chẩn đoán ban đầu. Thời gian bán hủy của CRP dài nên cũng có nghĩa rằng những thay đổi trong giá trị CRP có thể phản ánh những gì có thể xảy ra trước đó hơn 36 giờ 4  nên cũng làm giới hạn giá trị CRP trong giai đoạn cấp tính. Một nghiên cứu hồi cứu gần đây cho thấy CRP có độ nhạy và độ đặc hiệu thấp (0,75 và 0,67) 5 . Với những hạn chế được đề cập của CRP, những hướng dẫn được công nhận về nhiễm trùng huyết không đề nghị CRP là một yếu tố  đánh giá nhiễm trùng huyết.2

Vai trò  của Lactate trong chẩn đoán nhiễm trùng huyết là gì?
Tăng lactate có nhiều nguyên nhân (bảng 2) do đó lactate không có vai trò trong chẩn đoán nhiễm trùng huyết. Tuy nhiên lactate có thể sử dụng như một chỉ số về tình trạng thiếu oxy mô ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết. Điều đó dẫn đến một vài nguyên cứu quan sát cho thấy lactate có giá trị như một xét nghiệm đồng hành để đánh giá mức độ bù dịch cấp cứu để giải quyết tình trạng thiếu oxy mô trong nhiễm trùng huyết7,8 . Theo đó, các hướng dẫn nhiễm trùng huyết hiện nay đề nghị   giảm lactate huyết thanh bằng bù dịch cấp cứu kịp thời như một kết cuộc của điều trị 2. Tuy nhiên, đề nghị này đã không được chứng thực trong các nghiên cứu thực nghiệm kiểm soát có đối chứng. Do đó, vai trò theo dõi lactate  vẫn còn tranh cãi  và cần thiết tiếp tục nghiên cứu.
 
Tóm tắt các điểm căn bản
    ▪ Chẩn đoán nhiễm trùng huyết là một thách thức, và tác nhân gây bệnh không phải lúc nào cũng được xác định.
    ▪ Đánh giá lâm sàng vẫn là chính trong chẩn đoán nhiễm trùng huyết, với những xét nghiệm như số lượng bạch cầu, CRP, lactate và procalcitonin được thêm vào.
    ▪ Chất chỉ điểm sinh học như là procalcitonin và lactate có khả năng chẩn đoán mức độ vừa và cũng tăng trong những trường hợp bệnh không do vi khuẩn.

Bảng 1: Định nghĩa và phân loại của hội chứng nhiễm trùng huyết2
Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân
Sự gia tăng bất thường của hai hoặc nhiều hơn những thông số dưới đây:
    ▪ Số lượng bạch cầu (>12x109) 
    ▪ Nhiệt độ cơ thể (>38°C)
    ▪ Nhịp thở (>20/phút)
    ▪ Nhịp tim (>90/phút)
Nhiễm trùng huyết
Sự hiện diện ( có thể xảy ra hoặc bằng chứng) của nhiễm trùng và hội chứng đáp ứng viêm toàn thân ( đáp ứng đến một quá trình nhiễm trùng).
Nhiễm trùng huyết nặng
Nhiễm trùng huyết cộng với rối loạn chức năng các cơ quan hoặc giảm tưới máu mô.
Sốc nhiễm trùng
Nhiễm trùng huyết gây ra giảm huyết áp, mặc dù hồi sức đầy đủ dịch, cùng với sự hiện diện của bất thường tưới máu.

Vai trò của procalcitonin trong nhiễm trùng huyết
Procancitonin là tiền thân của calcitonin gồm 116 acid amin, với chức năng sinh học chưa được biết đến nhiều, và nồng độ của nó ổn định đến 3 giờ sau khi máu được rút ra. Hướng dẫn xử trí nhiễm trùng huyết ( The surviving sepsis guidelines) chọn  procalcitonin như là một chất chỉ điểm sinh học cho tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm trùng huyết 2. Xét nghiệm này mắc tiền hơn nhưng chính xác hơn xét nghiệm CRP (chứng minh bởi phân tích hồi cứu)5. Tuy nhiên, nó tăng trong những những trường hợp bệnh không do vi khuẩn cũng như trong nhiễm trùng huyết do vi trùng (bảng 3). Giá trị huyết thanh bình thường dưới 0,5 ng/mL, và một giá trị 2 ng/mL gợi ý tăng đáng kể nguy cơ nhiễm trùng huyết, trong khi giá trị 0,5 – 2 ng/mL, gợi ý một khả năng trung gian của nhiễm trùng huyết 2 . Trong một phân tích hồi cứu mới đây, độ nhạy và độ đặc hiệu của procalcitonin để phân biệt nhiễm trùng huyết từ nguyên nhân không lây nhiễm  theo thứ tự là 77% (95% KTC 0,72 – 0,8) và 79% (0,81 – 0,88)11. Điều này cho thấy procalcitonin có khả năng chẩn đoán khiêm tốn. BN trong ca lâm sàng có mức procancitonin 0,9 ng/mL. Mặc dù đây là một kết quả “ dương tính”, nó nằm trong tầm trung, vì vậy nó không đặc biệt hữu ích trong việc đưa ra chẩn đoán cuối cùng. Procalcitonin có những hạn chế và phải luôn phải diễn dịch kết quả cẩn trọng trong bối cảnh tiền sử bệnh và thông tin lâm sàng khác.

Có những chất chỉ điểm sinh học nhiễm trùng huyết nào khác có hữu ích lâm sàng?
Các các chất chỉ điểm khác của nhiễm trùng huyết như  interleukins ( IL-6, IL-8), lipopolysaccharide binding protein, adrenomedullin, endotoxin activity assay, and pentraxin-3  đã cho thấy không thích hợp cho việc sử dụng thường xuyên trong lâm sàng. Phương pháp chẩn đoán phân tử ( xét nghiệm sự khuếch đại acid nucleotid đặc trưng mầm bệnh, và sự biểu hiện gen của bạch cầu lưu hành của bệnh nhân) đưa ra hy vọng chẩn đoán nhiễm trùng chính xác hơn, nhưng cho đến nay vẫn chưa được thực hiện trong thực tế hàng ngày12.

Kết luận
Những bằng chứng cho thấy rằng hiện nay chất chỉ điểm sinh học chỉ có khả năng chẩn đoán vừa phải và có một vai trò hạn chế. Vì vậy hướng dẫn nhiễm trùng huyết quốc tế khuyến cáo sử dụng nó như là một phần bổ sung cho đánh giá lâm sàng vốn là yếu tố chính trong chẩn đoán nhiễm trùng huyết3.
Kết quả trường hợp lâm sàng
Nhiễm trùng gram âm (Escherichia coli), phần lớn có thể nhiễm trùng từ đường tiểu. BN đáp ứng tốt với kháng sinh và dịch truyền, hội chẩn khoa tiết niệu tiếp theo loại trừ các yếu tố đưa đến nhiễm trùng đường tiểu.

Bảng 2: Những tình trạng không nhiễm trùng thường gặp liên quan đến tăng lactate máu
Giảm cung cấp ( giảm oxy, giảm thể tích, sốc)
Thừa catecholamine (truyền salbutamol hoặc adrenaline, phaeochromocytoma)
Giảm độ thanh thải ( rối loạn chức năng gan, suy thận)
Sự mất cân bằng giữa cung cấp ATP và nhu cầu (tập thể dục nặng, ngộ độc..)
Ung thư
Vấn đề trao đổi chất (thiếu thiamine, thiếu pyruvat carboxylase)

Bảng 3: Những tình trạng không nhiễm trùng liên quan đến tăng procalcitonin
Chấn thương
Phẫu thuật
Bỏng
Sốc tim
Bất thường kéo dài suy đa cơ quan
Kháng thể OKT3 hoặc thuốc kích thích giải phóng,tiền viêm cytokines
Ung thư phổi tế bào nhỏ
Ung thư tế bào tủy C tuyến giáp.

Tài liệu tham khảo:
1     Bone RC, Fisher CJ, Clemmer TP, Slotman GJ, Metz CA, Balk RA.Sepsis syndrome: a valid clinical entity. Methyl-prednislone Severe Sepsis Study Group. Crit Care Med 1989;17:389-93.
2     Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal SM, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012. Intensive Care Med 2013;39:165-228.
3     Bryan C, Morris AM, Tomlinson G, Detsky AS. Does this adult patient with suspected bacteremia require blood culture? JAMA 2012;308:502-11.
4     Paran Y, Yablecovitch D, Choshen G, Zeitlin I. C-reactive protein velocity to distinguish febrile bacterial infections from non-bacterial febrile illnesses in the emergency department. Crit Care 2009;13:R50.
5     Simon L, Gauvin F, Amre DK, Saint-Louis P, Lacroix J. Serum procalcitonin and C-reactive protein levels as markers of bacterial infection: a systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis 2004;39:206-17.
6     Phypers B, Pierce JM. Lactate physiology in health and disease. Contin Educ Anaesth Crit Care Pain 2006;6:128-32.
7     Park JH, Lee JWl, Park YS, Lee C-H, Lee S-M, Yim J-J, et al. Prognostic value of central venous oxygen saturation and blood lactate levels measured simultaneously in the same patients with severe systemic inflammatory response syndrome and severe sepsis. Lung 2014;192:435-40.
8     Nguyen HB, Loomba M, Yang JJ, Jacobsen G. Early lactate clearance is associated with biomarkers of inflammation, coagulation, apopotosis, organ dysfunction and mortality I severe sepsis and septic shock. J Inflamm 2010;7:6
 9     Jones AE, Shapiro NI, Trzeciak S, Arnold RC. Lactate clearance vs central venous oxygen saturation as goals of early sepsis therapy—a randomized control trial. JAMA 2010;303:739-46.
10     Reinhart K, Bauer M, Riedemann NC, Hartog CS. New approaches to sepsis: molecular diagnostics and biomarkers. Clin Microbiol Rev 2012;25:609.
11     Wacker C, Prkno A, Brunkhorst FM, Schlattmann P. Procalcitonin as a diagnostic marker for sepsis: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis 2013;13:426-35.
12     Afshari A,Schrenzel J, Ieven M, Harbarth S. Rapid molecular diagnostics for bloodstream infection: a new frontier? Crit Care 2012;16:222.