Người dịch: BS Lê Thị Ngọc Trang
Hiệu đính: ThS BS Bùi Hữu Minh Trí

Một bệnh nhân (BN) nam 60 tuổi: tăng huyết áp (HA), tăng lipid máu, và viêm khớp gối biểu hiện với: mệt mỏi, giảm sức chịu đựng khi vận động, phù chân 2 bên. Trong 5 năm nay thuốc đã dùng lisinopril, simvastatin và meloxicam để giảm đau khi cần. Hơn ba tháng trước BN dùng meloxicam 15mg/ngày vì tình trạng đau khớp gối xấu đi sau khi bị té nhẹ gây cảm giác khó chịu và giới hạn các hoạt động giải trí như chạy xe đạp, bơi lội, nhưng không cản trở nhiều các hoạt động thường ngày. BN chưa dùng acetaminophen hoặc các thuốc giảm đau khác trước đây. Trong suốt thời gian này liều lisinopril sử dụng gấp đôi đến 20mg/ ngày bởi vì huyết áp có tăng chậm.
Làm xét nghiệm sinh hóa và phân tích nước tiểu ghi nhận: creatinin 3,51mg/dl, ure  trong máu 61mg/dl. 6 tháng trước đây các chỉ số này là 0,96 mg/dl, và 18mg/dl (creatinin đổi từ mg/dl sang µmol/l phải nhân 88,4). Cả hai thuốc Lisinopril và  Meloxicam không được kê toa nữa và HA được theo dõi sát. Sau 3 tháng sưng khớp và cảm giác mệt mỏi giảm, nhưng creatinin vẫn ở mức 2,17mg%. Thời gian này BN bắt đầu dùng amlodipine 5mg/ngày, và chuyển đến BS chuyên khoa thận học để điều trị bệnh thận có khả năng do NSAID. Tại đó, thắc mắc của BN là tại sao điều đó xảy ra và liệu thận ông ấy có phục hồi hay không.
 

CÁC ĐIỂM CẦN LƯU Ý
NSAID là thuốc kháng viêm được sử dụng phổ biến tại Mỹ ngày nay, hơn 19% dân số không phải trong bệnh viện sử dụng ít nhất 1 lần như một cách thường quy [1]. Đặc tính giảm đau và kháng viêm của NSAID khá tốt vì vậy nó được sử dụng rộng rãi để điều trị đau mạn tính, viêm khớp và các bệnh lý về cơ xương khác. Tuy nhiên NSAID không phải là không có những hạn chế. Xu hướng của NSAID gây loét dạ dày, nặng nề thêm tình trạng tim mạch, đột quỵ, giảm chức năng thận đặc biệt là khi dùng chung với thuốc hạ áp, gần đây được làm sáng tỏ trong nhiều nghiên cứu dịch tể học lớn [2,3]. Do đó điều quan trọng là cân nhắc lợi và hại của NSAID khi sử dụng để điều trị giảm đau trên từng cá nhân.
Tăng HA là nguy cơ hàng đầu dẫn đến bệnh tim mạch, tỷ lệ mắc bệnh tăng theo tuổi, ở Mỹ hơn 70% dân số trên 70 tuổi được chẩn đoán tăng HA, hầu hết đều phải điều trị bằng thuốc [4]. Trong khi hầu hết các trường hợp tăng HA là “ vô căn” không tìm thấy nguyên nhân sinh lý bệnh đơn độc, rõ ràng nào, một phân tích gộp[4] cho rằng NSAID làm tăng HA trung bình 5mmHg, còn ở người đã có bệnh tăng HA nó làm tăng HA lên đến 14mmHg.
Cơ  chế làm tăng HA của NSAID chưa được hiểu đầy đủ, nhưng có liên quan đến việc ức chế tổng hợp prostaglandin, chất này không chỉ ức chế các hóa chất trung gian của đau, viêm mà còn ức chế sự thải natri và dãn mạch thận là các cơ chế điều hòa HA của cơ thể. Thêm vào đó NSAID làm tăng aldosteron trong máu góp phần gây giữ natri, phù và tăng HA. Điều quan trọng đáng chú ý là cả hai loại thuốc ức chế chọn lọc và không chọn lọc COX2 đều gây ra các hậu quả như vậy dù mức độ tùy thuộc vào từng thuốc cụ thể được dùng [2]. Như trong trường hợp lâm sàng này, trong khi không thể biết chắc chắn nguyên nhân suy thận thì việc dùng kết hợp  NSAID  và ức chế men chuyển ở BN lớn tuổi có thể là yếu tố nguy cơ.
Khi phải đối mặt với vấn đề HA không kiểm soát được, khuynh hướng tự nhiên đơn giản là tăng liều thuốc hạ áp, nhưng nếu không tìm được nguyên nhân chính thì lựa chọn này không phải là tốt. Vì NSAID làm tăng aldosteron , nó làm giảm hiệu quả của thuốc ức chế men chuyển và thuốc kháng aldosteron. Thêm nữa, bổ sung các thuốc hạ áp như ức chế men chuyển, ức chế thụ thể angiotensin, lợi tiểu, ức chế beta làm cản trở tác dụng bảo vệ thận, đặc biệt là ở BN lớn tuổi có suy giảm chức năng thận sinh lý [2]. Đặc biệt khi kết hợp NSAID, ức chế men chuyển và lợi tiểu có thể tăng nguy cơ tổn thương thận cấp 31% [5].
Như trong trường hợp lâm sàng này, điều quan trọng là cá thể hóa chiến lược xử trí giảm đau. Các biện pháp giảm đau không dùng thuốc như vật lý trị liệu, điều trị nhận thức hành vi cần được nhấn mạnh. Capsain và menthol được chứng minh có hiệu quả giảm đau khớp  tốt cũng như diclofenac thoa tại chỗ, có vẻ ít tác dụng nghiêm trọng hơn so với NSAID đường toàn thân, mặc dù tác dụng lâu dài chưa được nghiên cứu [4]. Các thuốc giảm đau khác như acetaminophen, tramadol, thuốc giảm đau gây nghiện mang lại nhiều nguy cơ, nên cân nhắc dùng trong từng trường hợp lâm sàng phù hợp. Khi NSAID buộc phải chỉ định ở những BN nguy cơ cao như tăng HA, bệnh tim, bệnh thận mạn, chúng ta nên giảm thiểu nguy cơ bằng việc giảm liều thuốc, tránh dùng nhiều thuốc. và duy trì việc theo dõi sát tình trạng lâm sàng [4].

Tài liệu tham khảo:
1. Stagnitti MN. Trends in outpatient prescription analgesics utilization and expenditures for the U.S.civilian noninstitutionalized population, 1996 and 2006. http://meps.ahrq.gov/mepsweb/data_files /publications/st235/stat235.pdf. Accessed December 27, 2014.
2. Rahman S, Malcoun A. Nonsteroidal antiinflammatory drugs, cyclooxygenase-2, and the kidneys. Prim Care. 2014;41(4):803-821. doi:10 .1016/j.pop.2014.09.00
3. Pirmohamed M, James S, Meakin S, et al. Adverse drug reactions as cause of admission to hospital: prospective analysis of 18 820 patients. BMJ. 2004;329 (7456):15-19.
4. WehlingM. Non-steroidal anti-inflammatory drug use in chronic pain conditions with special emphasis on the elderly and patients with relevant comorbidities: management and mitigation of risks and adverse effects. Eur J Clin Pharmacol.
2014;70(10):1159-1172. doi:10.1007/s00228-014-1734-6.
5. Lapi F, Azoulay L, Yin H, Nessim SJ, Suissa S. Concurrent use of diuretics, angiotensin converting enzyme inhibitors, and angiotensin receptor blockers with non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of acute kidney injury: nested case-control study. BMJ. 2013;346:e8525. doi:10 .1136/bmj.e8525.