THÔNG TIN Y HỌC CHO Y, BÁC SĨ

D-DIMER TRONG THUYÊN TẮC PHỔI
[ Cập nhật vào ngày (03/05/2017) ]


TL: Gregoire Le Gal, Marc Righini, Philip S.Wells. D-Dimer for pulmonary embolism. JAMA 2015; 313:1668-9
Người dịch: BS Cao Hoàng Tiến.
Hiệu đính: ThS BS Bùi Hữu Minh Trí


Một phụ nữ 82 tuổi bị  ung thư bàng quang và đang điều trị tăng HA, được bác sĩ gia đình chuyển đến sau khi BN khai vài ngày trước có sốt nhẹ, ho, khó thở thì hít vào và đau ngực trái kiểu màng phổi. Tiền sử cá nhân và gia đình không có huyết khối tĩnh mạch, phẩu thuật gần đây, chấn thương, nhập viện. Thuốc điều trị lâu dài gồm: fluoxetine, vitamin D và hyrochlorothiazide.
Thăm khám ghi nhận: T: 38,3 0 C, HA: 157/78 mmHg, M: 82 l/p, NT: 20 l/p, SPo2: 97%  thở khí trời. Nhịp tim đều, âm thổi tâm thu nhẹ, áp lực TM cảnh bình thường, giảm thông khí phổi (T). BN không bị sưng chân, sờ nắn không đau. Kết quả xét nghiệm máu ở bảng 1. Sau khi hội chẩn các bác sĩ đưa ra chẩn đoán  thuyên tắc phổi (pulmonary embolism-PE) trong số các chẩn đoán khác. Xác suất lâm sàng PE theo thang điểm Wells là thấp.

Bảng 1: Kết quả mẫu xét nghiệm chẩn đoán PE

Mẫu xét nghiệm

Giá trị bệnh nhân

Giá trị tham chiếu

Hemoglobin, g/dl

12

14-17,5

Bạch cầu, x103 mμ/L

7,4

4,5-11

Tiểu cầu, x103 mμ/L

359

150-350

Creatinin, mg/dl

1,26

0,6-1,2

D-dimer, ng/ml

680

< 500

Chuyển đổi creatinin từ  mg/dl thành μmol/L : nhân cho 88,4

ĐỊNH HƯỚNG SAU KHI NHẬN KẾT  QUẢ

A: D-Dimer dương tính. Cần làm tiếp các tar81c nghiệm hình ảnh học

B: D-Dimer dương tính. Xác định chẩn đoán PE

C: D-Dimer dương tính nhưng thấp hơn  ngưỡng  hiệu chỉnh theo tuổi. PE được loại trừ

D: D-Dimer dương tính do có bệnh ác tính đang tiến triển. PE được loại trừ

 


Kết quả
C: D-Dimer dương tính nhưng thấp hơn ngưỡng hiệu chỉnh theo tuổi. PE được loại trừ

Bản chất của xét nghiệm
D-Dimer là kết quả của sự thủy phân fibrin cục huyết khối mới hình thành. Xét nghiệm D-dimer bằng các phương pháp miễn dịch có độ nhạy cao trong chẩn đoán PE. Xét nghiệm D-Dimer nên dùng phối hợp với các đánh giá xác suất lâm sàng trước test  (Bảng 2). D-dimer hữu ích chỉ ở những bệnh nhân có xác suất trước test trung bình/ thấp hoặc không 1,2 . Nó không nên áp dụng cho những bệnh nhân  có xác suất lâm sàng trước test cao. Các tổng quan hệ thống cho thấy D-Dimer có độ nhạy cao hơn 95% và  tỷ số âm tính khả dĩ  là 0,1 với ELISA hoặc test immuneturbidimetric,  độ đặc hiệu 40% và tỷ số dương  tính khả dĩ  là 1,64 3. Dùng giá trị ngưỡng 500 ng/ml, một kết quả D-dimer (-) loại trừ PE một cách an toàn đối với những trường hợp xác suất lâm sàng trung bình thấp hoặc không . Điều này được chứng minh trong một số nghiên cứu  với xác suất trước test thấp /trung bình hoặc không và D-dimer (-),  không được điều  trị và theo dõi trong vòng 3 tháng ( nguy cơ huyết khối thuyên tắc tĩnh mạch trong 3 tháng  là 0,14% (95% Cl 0,05—0,41%) thấp hơn nguy cơ sau khi sau khi có kết quả chụp ĐM phổi (-) 4. Ngược lại, bởi vì D-Dimer tăng trong nhiều  tình huống lâm sàng ( ví dụ: nhiễm trùng, viêm nhiễm, bệnh ác tính, sau phẫu thuật, mang thai) nên độ đặc hiệu của xét nghiệm D-dimer thấp( khoảng 50%) và như vậy kết quả (+) là ít có giá trị chẩn đoán  PE.
Định lượng một xét nghiệm D-dimer theo bảo hiểm Mediacare tại Hoa Kỳ là 18,77 $

Áp dụng kết quả xét nghiệm cho bệnh nhân
Kết quả của bệnh nhân này là 680 ng/ml. Điều này cho thấy D-dimer (+)  với nhiều test đang lưu hành trên thị trường (giá trị ngưỡng 500 ng/ml). Vì độ đặc hiệu thấp của xét nghiệm, nên giá trị D-Dimer cao không bao giờ khẳng định ngay chẩn đoán PE. Những bệnh nhân có D-Dimer (+)  phải tiếp tục làm các test chẩn đoán hình ảnh như chụp cắt lớp vi tính, chụp ĐM phổi, hoặc xạ hình thông khí- tưới máu phổi 6.  Tuy nhiên, D-Dimer lại tăng theo tuổi, và như vậy, tỉ lệ bệnh nhân sẽ được loại trừ chẩn đoán PE khi  D-dimer (-) giảm theo tuổi – chỉ có 5% bệnh nhân trên 80 tuổi có D-Dimer (-) so với hơn 50% bệnh nhân 40 tuổi hoặc trẻ hơn 7.  Giá trị D-Dimer ngưỡng hiệu chỉnh theo tuổi có được và kiểm chứng trong hàng loạt phân tích hồi cứu và một nghiên cứu tiến cứu8,9. Kết quả D-Dimer thường không có kèm ghi chú ngưỡng giới hạn trên  theo tuổi. Tuy nhiên, ngưỡng  giá trị tính theo tuổi có thể dễ dàng tính toán ( bệnh nhân >= 50 tuổi thì D-Dimer=  tuổi x 10, ví dụ 820 ng/ml với bệnh nhân 82 tuổi) để loại trừ chẩn đoán PE an toàn mà không cần làm các test hình ảnh học.

Bảng 2: Thang điểm Wells trong thuyên tắc phổi

Triệu chứng

Điểm

 

Triệu chứng lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch sâu (ít nhất phải có sưng chân, đau và sờ được tĩnh mạch)

3

 

Ít có khả năng có một chẩn đoán khác

3

 

Nhịp tim > 100l/p

1,5

 

Bất động hay phẫu thuật trong vòng 4 tuần trước đó

1,5

 

Tiền sử huyết khối tĩnh mạch sâu hay thuyên tắc phổi

1,5

 

Ho ra máu

1

 

Bệnh ác tính (đang điều trị, đã điều trị trong vòng 6 tháng)

1

 

Đánh giá xác suất trước test  

Điểm

Tỉ lệ PE % ( 95% CL)

3 điểm

 

 

Thấp

<2

6 (4-8)

Trung bình

2-6

23 ( 18-28)

Cao

>6

49 (42-56)

2 điểm

 

 

Ít khả năng

<= 4

8 ( 6-11)

Có khả năng

>4

34 ( 29- 40)


































Các tets chẩn đoán thay thế khác
Ở một số trung tâm, hầu hết BN nghi ngở PE đều được cho chụp CT ĐM phổi (CTPA) ngay mà không đánh giá xác suất lâm sàng trước test và D-Dimer. Kết hợp  D-Dimer và xác suất  lâm sàng trước test cho phép loại trừ PE mà không cần làm test hình ảnh học khoảng 1/3 số bệnh nhân 4. Chi phí hiệu quả cũng đã được chứng minh7. Hơn thế nữa, làm giảm nguy cơ ung thư do tiếp xúc với bức xạ trong hình ảnh học 10. D-Dimer là một lựa chọn an toàn, giúp tránh sử  dụng CTPA trong phần lớn tỉ lệ các bệnh nhân khi có nghi ngờ PE trên lâm sàng.

Kết cuộc BN trong ca LS
X quang ngực có hình ảnh đông đặc đáy phổi (T), BN  được diều trị kháng sinh, được xuất viện cùng ngày và được bác sĩ đa khoa theo dõi tiếp. Bệnh nhân khỏi bệnh và không có gì xảy ra.

Điểm mấu chốt lâm sàng cần lưu ý
-Kết hợp xác suất  lâm sàng trước test, D-Dimer (-) cho phép bác sĩ loại trừ chẩn đoán PE khoảng 1/3 BN ngoại trú.
-D-Dimer (+) không đặc hiệu cho PE. BN có lâm sàng nghi ngờ PE và D-Dimer (+) cần kiểm tra bằng test hình ảnh học.
-Theo các nghiên cứu gần đây, chẩn đoán PE có thể loại trừ ở những  bệnh nhân có xác suất trước test trung bình hoặc thấp và D-Dimer thấp hơn ngưỡng hiệu chỉnh theo tuổi./.






.




Tìm kiếm

TIN TỨC & SỰ KIỆN


Đơn vị trực thuộc

Text/HTML

SƠ ĐỒ ĐƯỜNG ĐI

Thư viện ảnh

thư viện VIDEO

Video bệnh viện
Hướng dẫn sử dụng sổ SKĐT trên VNeID
Giới thiệu Bệnh viện Tim mạch An Giang
Hướng dẫn đăng ký mã định danh băng VNeID
Covid-19: Những ai cần cách ly
Giới thiệu bệnh viện

tiện ích



Bệnh Viện Tim Mạch An Giang
BỆNH VIỆN TIM MẠCH AN GIANG
 Địa chỉ: Số 08 Nguyễn Du, phường Long Xuyên, An Giang
Điện thoại:  (84-0296) 3 954 832
Fax: (84-0296) 3 852 356
Email: bvtm@angiang.gov.vn
Số người online: Tổng truy cập: 3159132
Thiết kế: