Giải thích kết quả như thế nào?
A. Cường aldosteron nguyên phát được xác định.
B. Gợi ý cường aldosteron nguyên phát,cần chẩn đoán hình ảnh để xác định.
C. Gợi ý cường aldosteron nguyên phát cần test ức chế aldosteron để xác định.
D. Kết quả là không đáng tin cậy; ARR nên đo 1 tháng sau khi ngừng Lisinopril.
Câu trả lời:
C. Cường aldosteron nguyên phát được đặt ra cần kiểm tra bằng test ức chế aldosteron để xác định.
Đặc điểm xét nghiệm:
    Cường aldosteron nguyên phát được đặc trưng bởi sự sản xuất quá mức của aldosterone và có thể được tìm thấy trong 5% đến 13%  BN tăng HA. 1 Các phương pháp đề nghị là đo nồng độ aldosterone (PAC) và hoạt tính renin huyết tương (PRA) để tính  tỷ lệ aldosterone /renin (ARR, hoặc tỷ lệ PAC / PRA). Mặc dù không có ngưỡng được thiết lập cho một kết quả bất thường, chỉ số ARR lớn hơn 30 hoặc PAC vượt 15ng / dL là thường sử dụng nhất để chẩn đoán.1
    Những giá trị này dựa trên một nghiên cứu hồi cứu vào năm 1993 với độ nhạy 90%  và độ đặc hiệu 91% để phát hiện u tuyến thượng thận ở BN tăng HA.2 Tuy nhiên, vì PAC và ARR phụ thuộc vào một số yếu tố, bao gồm thuốc, giới tính, chu kỳ kinh nguyệt, vị trí cơ thể, thời gian trong ngày, chế độ ăn uống, và bệnh lý thận. Hướng dẫn của Hội nội tiết khuyên các bác sĩ đọc kết quả phải đặt trong  bối cảnh lâm sàng của bệnh nhân để  nhận ra rằng mức renin thấp nhiều khả năng sẽ làm ARR tăng giả (Bảng 2)3 .
    Các hướng dẫn của Hội nội tiết cũng nhấn mạnh sự cần thiết của việc chuẩn hóa kỹ thuật xét nghiệm như sau đây. Kali cần được bổ sung nếu cần thiết và dựa trên ý kiến đồng thuận chuyên gia, thuốc có ảnh hưởng đến hệ thống renin-angiotensin-aldosterone phải được tạm ngưng lại trong ít nhất 2 tuần (Bảng 3). 3 BN được ăn tự do lượng natri và tránh các sản phẩm có nguồn gốc từ rễ cam thảo, bao gồm thuốc lá cam thảo nhai (hiếm gặp ở VN- người dịch). Ngoài ra, các mẫu máu xét nghiệm renin và aldosteron nên được lấy trong thời gian giữa buổi sáng sau khi bệnh nhân đã thức dậy hơn 2 giờ và cho ngồi trong ít nhất 15 phút.3

Áp dụng các xét nghiệm cho BN này
    Giá trị ARR và PAC cao sẽ gợi ý cường aldosterone nguyên phát, nhưng chẩn đoán này cần được xác định (lựa chọn A). Bước tiếp theo là thử nghiệm ức chế aldosterone (lựa chọn C). Bổ sung số lượng lớn muối natri, bằng cách truyền dung dịch 500ml/h nước muối đẳng trương trong 4 giờ hoặc dùng 2 viên thuốc 1 g NaCl 3 lần/ngày trong 3 ngày, kết quả sẽ ức chế aldosterone nước tiểu dưới 10μg/24h hoặc PAC dưới 5 mg/dL. Mức aldosterone nước tiểu cao hơn 12 mg/24 giờ sau khi bổ sung natri thì khẳng định chẩn đoán tăng aldosteron nguyên phát.
    Ngoài ra, còn có test ức chế fludrocortisones hoặc test kích thích bằng captopril 3. Trong test ức chế fludrocortisone, BN uống 0,1 mg fludrocortisone mỗi 6 giờ trong 4 ngày; mức độ aldosterone huyết tương cao hơn 6mg / dL khi PRA  thấp hơn 1 ng /mL/h và khi nồng độ cortisol huyết tương vào ngày thứ 4 là ít hơn so giờ thứ 7 được xem là kết quả dương tính. Trong thử nghiệm kích thích bằng Captopril, uống 25mg đến 50mg captopril rồi đo PAC, PRA, và mức cortisol tại lúc bắt đầu và giờ 1 hoặc 2. Nếu PAC cao thì kết quả dương tính.3
     Do khoảng 1/3 các trường hợp có liên quan đến u tuyến thượng thận 1 bên và có khả năng điều trị khỏi bằng phẫu thuật, những BN có cường aldosteron nguyên phát cần chẩn đoán hình ảnh học của bụng.1 Tuy nhiên, do BN trên 40 tuổi có tỷ lệ cao u tuyến thượng thận không hoạt tính (adrenal incidentaloma), kiểm chứng bằng các test sinh hóa vẫn được ưu tiên (lựa chọn B). Ngoài ra, cắt lớp vi tính không thể chẩn đoán bệnh tuyến thượng thận 2 bên, cũng như không phân biệt u adenoma nào có tiết aldosteron hay không.     Do  ARR của BN vẫn còn cao mặc dù sử dụng thuốc làm giảm ARR như ức chế men chuyển, làm lại test là  không cần thiết (lựa chọn D).
Các tiếp cận chẩn đoán khác
    Đo lường ARR là thử nghiệm được lựa chọn để xác định cường aldosteronism nguyên phát. Hội nội tiết đề nghị làm xét nghiệm sinh hóa theo sau là hình ảnh học X quang .2,3 Nếu phẫu thuật được chỉ định, cần lấy máu tĩnh mạch thượng thận 2 bên để phân biệt tuyến thượng thận bên nào bị bệnh. Ngoài ra, ở những BN trẻ hơn 20 tuổi hoặc những người có tiền sử gia đình cường aldosteron nguyên phát hoặc đột quỵ ở độ tuổi trẻ (<40 tuổi), cần kiểm tra gen đối với nhóm bệnh có tính di truyền là cường aldosteron có thể trị bằng glucocorticoid (glucocorticoid-remediable aldosteronism) 3.
Kết cuộc
    Ở BN này, các thử nghiệm ức chế aldosterone khẳng định chẩn đoán và chụp cắt lớp ổ bụng cho biết tình trạng cường aldosteron cả 2 tuyến thượng thận. Do BN cương quyết không đồng ý phẫu thuật, lấy mẫu máu tĩnh mạch thượng thận đã không được thực hiện và BN được điều trị nội khoa với spironolactone. Ba tháng sau khi bắt đầu dùng spironolactone, HA giảm xuống 137/88 mm Hg, cho phép ngừng Verapamil và sử dụng atenolol liều thấp 20mg / ngày.

Tài liệu tham khảo
1. YoungWF. Primary aldosteronism. Clin Endocrinol (Oxf). 2007;66(5):607-618.
2. Tomaschitz A, Pilz S. Aldosterone to renin ratio:a reliable screening tool for primary aldosteronism? HormMetab Res. 2010;42(6):382-391.

3. Funder JW, Carey RM, Fardella C, et al. Case detection, diagnosis, and treatment of patients
with primary aldosteronism: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2008;93(9):3266-3281.
4. CMS Clinical Laboratory Fee Schedule.http://www.cms.gov/Medicare/Medicare-Fee-for
-Service- ayment/ClinicalLabFeeSched/index.html.Updated April 11, 2013. Accessed June 13, 2014.
5. Montori VM, YoungWF Jr. Use of plasma aldosterone concentration-to-plasma renin activity
ratio as a screening test for primary aldosteronism.Endocrinol Metab Clin NorthAm. 2002;31(3):619-632.