CẬP
NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ NMCT ST CHÊNH LÊN (STEMI) (THEO KHUYẾN CÁO ESC
2017)
1. NHỮNG ĐIỂM MỚI
Hình 1: Những điểm mới trong
guideline 2017
Những
khái niệm đổi mới trong khuyến cáo 2017
Chọn
lựa chiến lược và thời gian chậm trễ
-Định nghĩa
rõ thời điểm tiếp xúc y tế đầu tiên (First Medical Contact-FMC).
-Định nghĩa
“thời điểm 0” để chọn lựa chiến lược tái tưới máu (VD đồng hồ chiến lược bắt
đầu chạy tại thời điểm “chẩn đoán STEMI”)
-Chọn lựa PCI
hơn TSH khi thời gian trì hoãn dự kiến từ “chẩn đoán STEMI” đến khi xuyên được
wire ≤120 phút.
-Thời gian
trì hoãn tối đa từ “chẩn đoán STEMI” đến khi bolus TSH là 10 phút.
-Thuật ngữ
“cửa-bóng” được loại bỏ.
Những
giới hạn thời gian cho việc mở thường qui ĐMV thủ phạm
0-12g (Class
I); 12-48g (Class IIa); > 48g (Class III).
ECG
lúc tiếp xúc BN
-Bloc nhánh
trái và phải được xem xét như nhau trong khuyến cáo chụp MV khẩn nếu có triệu
chứng thiếu máu cục bộ
Thời
gian từ TSH đến khi chụp MV
Khung thời
gian là 2-24g sau khi TSH thành công
Trao
đổi với BN về kháng đông
Xử trí trong
giai đoạn cấp và mạn
2. NHỮNG ĐIỀU PHẢI LÀM VÀ KHÔNG LÀM DỰA TRÊN BẰNG
CHỨNG
Khuyến
cáo cho chẩn đoán ban đầu
-Ghi và đọc
ECG 12 chuyển đạo càng sớm càng tốt tại điểm tiếp xúc y tế đầu tiên (FMC), với
thời gian trễ tối đa là 10 phút (I-B).
-Theo dõi ECG
có khả năng phá rung được chỉ định càng sớm càng tốt ở tất cả bệnh nhân nghi
ngờ STEMI (I-B).
Khuyến
cáo về điều trị giảm oxy máu có triệu chứng
Cho oxy
thường qui không được khuyến cáo ở bN có SaO2 ≥90% (III-B).
Khuyến
cáo trong ngừng tim
-Chiến lược
PCI tiên phát được khuyến cáo ở những bệnh nhân ngừng tim được cứu sống và ECG
phù hợp với STEMI (I-B).
-Điều trị
thân nhiệt theo mục tiêu được chỉ định sớm sau hồi sinh ngừng tim những bệnh
nhân vẫn còn chưa đáp ứng (I-B).
-Hạ thân nhiệt
trước khi vào viện bằng cách truyền TM nhanh ngay lập tức 1 lượng lớn dịch lạnh
sau khi hồi phục tuần hoàn tự nhiên không được khuyến cáo (III-B).
Khuyến
cáo về chăm sóc trước viện
-Xử trí bệnh
nhân STEMI trước khi vào viện khuyến cáo nên dựa trên các mạng lưới y tế địa
phương được thiết kế để thực hiện tái tưới máu nhanh chóng và hiệu quả, với
những nỗ lực để làm cho PCI tiên phát cho càng nhiều bệnh nhân nếu có thể
(I-B).
-Các trung
tâm có khả năng PCI khuyến cáo phục vụ 24/7 và có thể thực hiện PCI tiên phát
mà không trì hoãn (I-B).
-Những bệnh
nhân được chuyển đến trung tâm có khả năng PCI để thực hiện PCI tiên phát
khuyến cáo bỏ qua khoa cấp cứu và CCU/ICCU và được chuyển trực tiếp thẳng đến
phòng thông tim (I-B).
Khuyến
cáo cho điều trị tái tưới máu
-Điều trị tái
tưới máu được chỉ định cho tất cả các bệnh nhân có triệu chứng của thiếu máu
cục bộ với thời gian ≤12 giờ và ST chênh lên dai dẳng (I-A).
-Nếu PCI tiên
phát không thể được thực hiện đúng thời điểm sau chẩn đoán STEMI, điều trị TSH
được khuyến cáo trong vòng 12 giờ sau khi khởi phát triệu chứng ở bệnh nhân
không có chống chỉ định (I-A).
-Ở bệnh nhân
không triệu chứng, PCI thường qui ĐMV thủ phạm (IRA) tắc nghẽn > 48 giờ sau
khởi phát STEMI không được khuyến cáo (III-A).
Hình 2: Cách BN tiếp cận y tế,
các thành phần trong thời gian TMCB và chọn lựa chiến lược tái tưới máu
Khuyến cáo các thủ
thuật cho chiến lược PCI tiên phát
-PCI tiên phát ĐMV thủ phạm được chỉ
định (I-A).
-Đặt stent được khuyến cáo hơn là
nong bóng trong PCI tiên phát (I-A).
-Stent phủ thuốc (DES) thế hệ mới
được khuyến cáo hơn stent trần (BMS) trong PCI tiên phát (I-A).
-Tiếp cận bằng đường ĐM quay được
khuyến cáo hơn ĐM đùi ở những người làm thủ thuật có kinh nghiệm đi bằng đường
đM quay (I-A).
Hút huyết khối thường qui không được
khuyến cáo (III-A).
-Sử dụng thường qui deferred stenting
không được khuyến cáo (III-B).
Các Khuyến cáo về liệu pháp chống
huyết khối quanh và sau thủ thuật ở những bệnh nhân trải qua PCI tiên phát
-Thuốc ức chế P2Y12 mạnh (prasugrel
hoặc ticagrelor), hoặc clopidogrel nếu các thuốc trên không có hoặc có chống
chỉ định, được khuyến cáo trước (hoặc gần đây nhất là lúc PCI) và duy trì trên
12 tháng trừ khi có chống chỉ định như nguy cơ xuất huyết quá mức (I-A).
-Aspirin đường uống hoặc i.v. (nếu
không thể nuốt) được khuyến cáo càng sớm càng tốt cho tất cả các bệnh nhân
không có chống chỉ định (I-B).
-Fondaparinux không được khuyến cáo
cho PCI tiên phát (III-B).
Khuyến cáo cho điều trị TSH
-Khi TSH được chọn là chiến lược tái
tưới máu, khuyến cáo nên bắt đầu càng sớm càng tốt sau khi chẩn đoán STEMI,
thích hợp hơn là trong bối cảnh trước nhập viện (I-A).
-TSH chuyên biệt hơn với fibrin (như
tenecteplase, alteplase, hoặc reteplase) được khuyến cáo (I-B).
-Aspirin đường uống hoặc iv được chỉ
định (I-B).
-Clopidogrel được chỉ định kết hợp
với aspirin (I-A).
Thuốc kháng đông được khuyến cáo ở
những bệnh nhân được điều trị TSH cho đến khi được tái thông mạch (nếu có thực
hiện) hoặc trong thời gian nằm viện lên đến 8 ngày. Chất chống đông có thể là:
+ Enoxaparin i.v. sau đó là TDD (được
ưa chuộng hơn heparin không phân đoạn-UFH) (I-A).
+ UFH được cho điều chỉnh theo
trọng lượng bolus TM và sau đó bằng truyền TM (I-B).
-Sau TSH, chuyển bệnh nhân đến trung
tâm có khả năng PCI được chỉ định ở tất cả các bệnh nhân ngay sau khi TSH
(I-A).
-Chụp ĐMV cấp cứu và PCI nếu có chỉ
định được khuyến cáo ở những bệnh nhân với suy tim/ sốc (I-A).
-PCI cứu vãn được chỉ định ngay lập
tức khi TSH thất bại (ST giảm chênh <50% tại thời điểm 60-90 phút) hoặc tại
bất kỳ thời điểm nào có bất ổn về huyết động hoặc điện học hoặc tình trạng
thiếu máu cục bộ xấu hơn (I-A).
-Chụp mạch vành và PCI mạch vành thủ
phạm, nếu có chỉ định, được khuyến cáo thực hiện trong khoảng từ 2-24 giờ sau
khi TSH thành công (I-A).
-Chụp mạch vành cấp cứu và PCI nếu có
chỉ định trong những trường hợp có thiếu máu cục bộ tái phát hoặc có bằng chứng
tái tắc nghẽn sau TSH ban đầu thành công (I-B).
Khuyến cáo về hình ảnh và trắc nghiệm
gắng sức ở bệnh nhân STEMI
-Siêu âm tim thường qui trong thời
gian nằm viện để đánh giá chức năng thất trái (LV) và chức năng thất phải (RV)
khi nghỉ nhằm phát hiện biến chứng cơ học sau nhồi máu và loại trừ huyết khối
LV được khuyến cáo ở tất cả các bệnh nhân (I-A).
Khuyến cáo về thay đổi hành vi sau
STEMI
-Khuyến cáo cần xác định người hút
thuốc và cung cấp những lời khuyên lặp lại về ngừng sử dụng với các trợ giúp
sau đó, liệu pháp nicotine thay thế, varenicline và bupropion riêng lẻ hoặc kết
hợp (I-A).
-Khuyến cáo tham gia vào chương trình
phục hồi chức năng tim (I-A).
Khuyến cáo về duy trì chiến lược
chống huyết khối sau STEMI
-Aspirin liều thấp 75-100mg được chỉ
định (I-A).
-Kháng tiểu cầu kép (DAPT) với
aspirin kết hợp với ticagrelor hoặc prasugrel (hoặc clopidogrel nếu không có
ticagrelor, prasugrel hoặc bị chống chỉ định) được khuyến cáo dùng 12 tháng sau
PCI, trừ khi có chống chỉ định như nguy cơ chảy máu quá mức (I-A).
-Thuốc PPI kết hợp với DAPT được
khuyến cáo ở những bệnh nhân có nguy cơ bị chảy máu đường tiêu hóa cao (I-B).
Khuyến cáo về các biện pháp điều trị thường
qui trong giai đoạn cấp, bán cấp, và dài hạn
-Chẹn β đường uống được chỉ định ở
bệnh nhân suy tim và/hoặc LVEF ≤ 40% trừ khi chống chỉ định (I-A).
-Chẹn β đường TM cần tránh ở những
bệnh nhân tụt huyết áp, suy tim cấp, bloc AV hoặc nhịp tim chậm nặng (III-B).
-Khởi trị statin cường độ cao càng
sớm càng tốt, trừ khi có chống chỉ định và duy trì chế độ này lâu dài (I-A).
Mục tiêu LDL-C <1,8 mmol/L (70 mg/dL) hoặc giảm ít nhất 50% được khuyến cáo
nếu LDL-C ban đầu nằm giữa 1,8-3,5 mmol/L (70-135 mg/dL) (I-B).
-Ức chế men chuyển (ƯCMC) được khuyến
cáo, khởi trị trong vòng 24 giờ đầu tiên của STEMI ở những bệnh nhân có suy
tim, rối loạn chức năng tâm thu thất trái, đái tháo đường, hoặc nhồi máu thành
trước (I-A).
-Ức chế thụ thể angiotensin (ƯCTT),
valsartan ưa chuộng hơn, là thuốc thay thế UCMC ở bệnh nhân suy tim và/hoặc
RLCN tâm thu thất trái, đặc biệt ở những người không dung nạp UCMC (I-B).
-Ức chế mineralcorticoid-MRA được
khuyến cáo ở những bệnh nhân EF ≤ 40% và suy tim hoặc đái tháo đường, những người
đang dùng UCMC và chẹn β, nếu không có suy thận hoặc tăng kali máu (I-B).
Khuyến cáo về điều trị RLCN thất trái
và suy tim cấp trong STEMI
-Thuốc ƯCMC (hoặc ƯCTT nếu không dung
nạp ƯCMC) được chỉ định càng sớm càng tốt ngay khi huyết động ổn định cho tất
cả bệnh nhân có bằng chứng EF ≤ 40% và/hoặc suy tim để làm giảm nguy cơ nhập
viện và tử vong (I-A).
-Chẹn β được khuyến cáo ở những bệnh
nhân có EF ≤ 40% và/hoặc suy tim sau khi đã ổn định, để giảm nguy cơ tử vong,
nhồi máu tái phát và nhập viện vì suy tim (I-A).
-Ức chế mineralocorticoid-MRA được
khuyến cáo ở những bệnh nhân suy tim và EF ≤ 40% không có suy thận nặng hoặc
tăng kali máu để giảm nguy cơ nhập viện và tử vong do tim mạch (I-B).
Khuyến cáo về xử trí sốc tim trong
STEMI
-PCI ngay lập tức được chỉ định cho
những bệnh nhân bị sốc tim nếu giải phẫu mạch vành là phù hợp. Nếu giải phẫu
bệnh mạch vành không phù hợp cho PCI, hoặc PCI đã thất bại, CABG cấp cứu được
khuyến cáo (I-B).
-Bóng đối xung ĐMC (IABP) thường qui
không được chỉ định (III-B).
Khuyến cáo cho xử trí rung nhĩ
-Digoxin không có hiệu quả trong việc
chuyển đổi RN mới khởi phát thành nhịp xoang và nó không được chỉ định để kiểm
soát nhịp (III-A).
-Chẹn kênh calci và chẹn β bao gồm
sotalol không có hiệu quả trong việc chuyển đổi RN mới khởi phát thành nhịp
xoang (III-B).
-Điều trị dự phòng bằng thuốc chống
loạn nhịp để ngăn ngừa RN không được chỉ định (III-B).
Khuyến cáo về điều trị loạn nhịp thất
và RL dẫn truyền trong giai đoạn cấp
-Điều trị thuốc chẹn β TM được chỉ
định ở những bệnh nhân có VT đa dạng và/hoặc VF trừ khi bị chống chỉ định
(I-B).
-Điều trị dự phòng bằng thuốc chống
loạn nhịp không được chỉ định và có thể gây hại (III-B).
Khuyến cáo cho xử trí lâu dài các RLN
thất và đánh giá nguy cơ đột tử
-ICD được khuyến cáo để giảm đột tử
do tim ở những bệnh nhân suy tim có triệu chứng (NYHA II-III) và EF ≤ 35% mặc
dù điều trị nội khoa tối ưu > 3 tháng và ít nhất 6 tuần sau nhồi máu ở những
người có thời gian sống mong đợi ít nhất 1 năm với tình trạng chức năng tốt
(I-A).
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
2017
ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients
presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of
acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of
the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J.
2018 Jan 7;39(2):119-177. doi: 10.1093/eurheartj/ehx393.